Forms are in PDF format. The Board recommends using the
latest version of Adobe Reader 
which is available as a free download from Adobe's web site.
After the form opens in your browser, you may complete the form by typing information on the form before you print it.
IMPORTANT: Two-sided and multi-page forms are to be printed and submitted to the Board in duplex format. If this is not possible, submit as separate sheets. However, do NOT submit to the Board any sheets that contain only instructions and/or reference material. Parties of interest other than the Board must receive both sides of all two-sided forms and all pages of multi-page forms.
If you require assistance with completing these forms, please contact your local WCB District Office.
| Form Number / Version Date |
Form Title | Who Files | Where to File | When to File |
|---|---|---|---|---|
| DB-130 (1/18) | Employee's Statement of Exempt Status | Employee | One notarized copy to: NYS Workers' Compensation Board Disability Benefits Bureau 328 State Street Schenectady, NY 12305-2318 And One notarized copy to your employer |
Any employee receiving or entitled to receive Social Security retirement benefits may submit this form at any time to waive any and all benefits under the Disability and Paid Family Leave Benefits Law |
| DB-450 (9/17) | Notice and Proof of Claim for Disability Benefits | Claimant |
If you became sick or disabled while employed or you became sick or disabled within four (4) weeks after termination of employment, file with your employer or its insurance carrier.
If you became sick or disabled after having been unemployed for more than four (4) weeks file with WCB Disability Benefits Bureau, 328 State Street, Schenectady, NY 12305. |
File no later than 30 days after becoming sick or disabled. |
| DB-450 (9/17) | Aviso y constancia de reclamo de beneficios por discapacidad | Reclamante |
Si usted se enferma o queda discapacitado mientras está empleado, o si se enferma o queda discapacitado dentro de las cuatro (4) semanas posteriores al cese de su relación laboral, presente el formulario ante su empleador o su compañía de seguros.
Si usted se enferma o queda discapacitado después de haber estado desempleado por más de cuatro (4) semanas, presente el formulario ante la Oficina de Beneficios por Discapacidad de la Junta de Compensación para los Trabajadores (WCB Disability Benefits Bureau), 328 State Street, Schenectady, NY 12305. |
Preséntelo dentro de los 30 días posteriores a haber contraído la enfermedad o haber quedado discapacitado. |
| DB-450 (9/17) | 关于残障福利申请的通知和证明 | 申请人 |
如果您在就业期间或终止雇佣关系后的四 (4) 周内生病或致残，可向您的雇主或其保险公司提出申请。
如果您在失业超过四 (4) 周后生病或致残，可向 WCB 残障福利署提出申请，地址为 328 State Street, Schenectady, NY 12305。 |
生病或致残后的 30 天内提出申请。 |
| DB-450 (9/17) | Avi ak Prèv Reklamasyon pou Benefis Andikape | Moun kap fè reklamasyon |
Si ou te vin malad oswa andikape pandan ou t ap travay oubyen ou te vin malad oswa andikape nan kat (4) semèn apre ou sispann travay, prezante reklamasyon ou an devan anplwayè ou oswa konpayi asirans li.
Si ou te vin malad oswa andikape apre ou pa t ap travay depi plis pase kat (4) semèn, pote dosye ou a devan Biwo Benefis pou Andikap WBC (WBC Disability Benefits Bureau), 328 State Street Schenectady, NY12305 |
Ranpli 30 jou maksimòm aprè ou te vin malad oswa andikape. |
| DB-450 (9/17) | Comunicazione e richiesta di indennità di invalidità | Richiedente |
In caso di malattia o disabilità durante il periodo di impiego oppure in caso di malattia o disabilità entro quattro (4) settimane dalla cessazione dell’impiego, presentare il modulo al proprio datore di lavoro o alla sua compagnia assicurativa.
In caso di malattia o disabilità una volta trascorse più di quattro (4) settimane dalla cessazione dell’impiego, presentare il modulo all’Ufficio per gli assegni di invalidità dell’Ente per gli infortuni sul lavoro, 328 State Street, Schenectady, NY 12305. |
Presentare entro e non oltre 30 giorni dal momento in cui ci si è ammalati o si è colpiti da disabilità. |
| DB-450 (9/17) | 장애 혜택 청구에 대한 통지 및 증빙 | 청구인 |
고용된 상태 또는 고용 종료 후 4주 이내 아프거나 장애가 생긴 경우에는 고용주 또는 고용주의 보험사에 해당 서류를 제출하십시오.
4주 이상 무직 상태일 때 아프거나 장애가 생긴 경우에는 328 State Street, Schenectady, NY 12305에 위치한 산재 보상 위원회 장애 혜택 관리국으로 해당 서류를 제출하십시오. |
아프거나 장애가 생긴 이후 30일 이내에 제출해야 합니다. |
| DB-450 (9/17) | Zawiadomienie i dowód roszczenia o zasiłki z tytułu niezdolności do pracy | Wnioskodawca |
W przypadku choroby lub niepełnosprawności podczas zatrudnienia lub w ciągu czterech (4) tygodni po zakończeniu zatrudnienia należy złożyć u pracodawcy lub jego firmy ubezpieczeniowej.
W przypadku choroby lub niepełnosprawności po przeszło czterech (4) tygodniach należy złożyć w biurze ds. zasiłków z tytułu niepełnosprawności WCB 328 State Street, Schenectady, NY 12305. |
Należy złożyć nie później niż 30 dni po zachorowaniu lub powstaniu niezdolności do pracy. |
| DB-450 (9/17) | Уведомление и подтверждение о подаче заявления о выплате пособия по нетрудоспособности | Заявитель |
Если вы заболели или потеряли трудоспособность в период занятости либо заболели или потеряли трудоспособность в течение 4 (четырех) недель после прекращения занятости, подайте заявление по месту работы или в страховую компанию работодателя.
Если вы заболели или потеряли трудоспособность в период отсутствия работы в течение более чем 4 (четырех) недель, подайте заявление в Бюро по пособиям по нетрудоспособности Комиссии по компенсациям работникам (WCB Disability Benefits Bureau) по адресу: 328 State Street, Schenectady, NY 12305. |
Подавайте заявление не позднее 30 дней после того, как вы заболели или потеряли трудоспособность. |
| DB-450.1 (9-17) | Claimant's Statement Regarding No Fault or Personal Injury | Claimant | Workers’ Compensation Board, Disability Benefits Bureau, 328 State Street, Schenectady, NY 12305 | File with Form DB-450. |
| DB-450.1 (9-17) | Declaración del reclamante con respecto a una lesión personal o por motivos ajenos a él | Reclamante | Junta de Compensación para los Trabajadores (Workers’ Compensation Board), Oficina de Beneficios por Discapacidad (Disability Benefits Bureau), 328 State Street, Schenectady, NY 12305 | Presentar junto con el Formulario DB-450. |
| DB-450.1 (9-17) | 申请人关于无过失或人身伤害的声明 | 申请人 | 工伤赔偿局残障福利署，地址为 328 State Street, Schenectady, NY 12305 | 随表格 DB-450 一并提交。 |
| DB-450.1 (9-17) | Deklarasyon moun kap fè reklamasyon an Konsènan Absans fòt oswa Chòk aksidan | Moun kap fè reklamasyon | Komisyon konpansasyon travayè, benefis pou andikap Biwo, 328 State Street, Schenectady, NY 12305 | Ranpli Fòm nan ak Fòm DB-450. |
| DB-450.1 (9-17) | Dichiarazione del richiedente riguardo all’assenza di colpa o lesioni personali | Richiedente | Ufficio per gli assegni di invalidità dell’Ente per gli infortuni sul lavoro, 328 State Street, Schenectady, NY 12305 | Presentare unitamente al modulo DB-450. |
| DB-450.1 (9-17) | 무과실 또는 개인 상해에 관한 청구인 진술서 | 청구인 | 산재 보상 위원회, 장애 혜택 관리국, 328 State Street, Schenectady, NY 12305 | 양식 DB-450과 함께 제출하십시오. |
| DB-450.1 (9-17) | Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące braku szkód lub obrażeń osobistych | Wnioskodawca | Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych, biuro ds. zasiłków z tytułu niepełnosprawności, 328 State Street, Schenectady, NY 12305 | Złożyć z formularzem DB-450. |
| DB-450.1 (9-17) | Заявление о несчастном случае или травме | Заявитель | Комиссия по компенсациям работникам, Бюро по пособиям по нетрудоспособности, 328 State Street, Schenectady, NY 12305 | Подавать вместе с документом DB-450. |
If the form you are looking for is not listed above, or in the list of Common Board Forms, please contact the Board.
