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뉴욕주의 정책은 공공서비스와 프로그램들을 접근하는 언어를 제공하는 것 입니다. 만일 여러분께서 우리가 적절한 통역서비스 제공하지 않았거나 유효한 번역서류를 거부했다고 생각되시면, 귀하의 피드백을 주실 불만신고 양식을 요청하시기 바랍니다. 언어 접근 코멘트 양식 LAC-1K (11/18)
| 양식번호 / 버전날짜 | 양식제목 | 제출자 | 제출처 | 제출일 |
|---|---|---|---|---|
| A-9K (10/12) |
WCB보상 청구를 수행하지 않거나 보상 청구가 각하되거나 또는 WCL §32에 따른 합의가 승인되는 경우 귀하는 의료비에 대한 책임이 있을 수 있습니다. | 직원 | 의료 제공자에게 제출 | 의료 제공자는 청구가 기소되지 않거나 승인되지 않은 경우 청구인이 관례적인 요금을 지불하는 데 대한 동의를 받는 것이 허락됩니다. 양식은 작성 완료하여 사인 한 후 의사에 의해 보관됩니다. |
| AFF-1K (6-16) | 사망 혜택 진술서 | 청구권자(제출일 참조) | 산재보상위원회 | 이 진술서는 사망자의 배우자, 부양 자녀, 부양 형제/자매/손주, 부양 부모/조부모가 사용할 수 있습니다. 생존하는 배우자 또는 기타 피부양자가 없는 경우, 사망자의 비의존 부모 또는 부동산 중개업자 또한 이 진술서를 사용할 수 있습니다. |
|
C-2FK (1/14) 종이 버전
[C-2FK 명령] |
업무상 부상/질병에 관한 고용주의 신고. | 고용주 (해당 정보 내용을 신고하는 최선의 방법에 대한 조언을 해줄 수 있는 귀하의 보험사에 연락하십시오.) | 산재보상위원회(Workers' Compensation Board), 보험사는 참조(CC). | 부상/질병이 발생한 날로 부터 10일 이내. |
| C-3K (4/19) | 직원 청구서뉴욕주 | 직원 | 업무중 부상 및 질병 발생시 뉴욕주 직원 보상 위원회에 제출. | 사고 발생으로부터 2년 이내 또는 직원이 그 부상 및 질병이 근로와 관련 있음을 알았거나 알 수 있었던 때로부터 2년 이내. |
| C-3.1K (10/12) | 근로자재해보상위원회가 승인한 의료 제공자를 선택할 권리에 관한 통지서 | 직원 | PPO나 ADR 프로그램에 가입하지 않은 고용주가 의료 네트워크 또는 제공자를 추천하고자 할 경우 부상을 입은 직원이 작성. 고용주가 양식을보관하며 위원회에 제출하지 않음. | 동의는 업무 중 부상 또는 질병이 발생하기 전에 이루어져서는 안되지만, PPO나 ADR 프로그램에 가입하지 않은 고용주가 부상 직원에게 치료 목적으로 의료 네트워크 또는 제공자를 추천해 주기 전에 이루어져야 합니다. |
| C-3.3K (10/12) | 건강 정보의 제한적 공개 (HIPAA) | 청구인 | 뉴욕주 직원 보상 위원회 | 현재 청구사항에 기재한 것과 유사한질병이나 과거 부상 이력이 있는 신체 부위에 대한 치료를 받았다면 이 양식을 작성하십시오. |
| C-32-I (2/16) | 합의 협약서 - 섹션 32 WCL 배상금 한정 합의 협약서 | 이해 당사자 | 모든 이해 당사자가 양식에 서명한 후 우편으로 WCB에 발송해야 함(또는 심리 시 제출). | 케이스가 오픈되었거나 계류 중인 동안 언제든 제출할 수 있으며, 일체의 제반 쟁점을 다룰 수 있음. |
| C-32 (2/16) | 면제 협약서 - 섹션 32 WCL | 이해 당사자 | 모든 이해 당사자가 양식에 서명한 후 우편으로 WCB에 발송해야 함(또는 심리 시 제출). | 케이스가 오픈되었거나 계류 중인 동안 언제든 제출할 수 있으며, 일체의 제반 쟁점을 다룰 수 있음. |
| C-32.1 (2/16)
비디오: 청구에 대한 합의 |
섹션 32 합의 협약서: 청구인 배포용 | 섹션 32 합의 협약서 제출 당사자 | 산재 보상 위원회 | 작성을 완료한 후 공증을 마친 양식 C-32.1을 양식 C-32, 섹션 32 협약서와 함께 제출하여야 함. |
| C-35 (4-17) | 근로자 보상법 35(3)항 극심한 재정 문제 재심 요청 | 부상 근로자 | 근로자 보상 위원회 (Workers’ Compensation Board) | 부상 근로자가 근로자 보상법 (Worker’s Compensation Law) 35(3)항에 기술된 극심한 재정 문제로 재심을 요청하고 있으며 돈을 벌 수 있는 능력의 손실이 75% 이상인 영구적 부분 장애로 판정을 받은 경우 출장이 제한된 경우 정해진 수당은 1년 이내에 만료됩니다. |
| C-258 (5/19) | 청구인의 구직 활동/연락에 대한 기록 | 영구적 부분 장애로 분류되었을 당시 수당을 받을 자격이 있는 청구인을 제외한 부분적으로 장애를 입고 현재 고용되지 않았거나 근무하지 않는 청구인을 대상으로 합니다. | 본 양식과 귀하의 구직 활동을 뒷받침하는 모든 서류는 공청회 전 위원회에 제출하거나 공청회 당일 해당 장소로 가지고 오셔야 하며 WC 법 판사가 수거하게 됩니다. 본 양식의 작성처/작성일은 본 양식의 2페이지에 기술된 상세 지침을 참조하십시오. |
본 양식은 청구인의 의료 제약 내에서 그리고 기관 또는 고용 상담원의 도움을 받아 일자리를 찾으려는 활동을 기록하는 데 사용됩니다.
본 양식의 작성처/작성일은 본 양식의 2페이지에 기술된 상세 지침을 참조하십시오. |
| C-258.1 (7/17) | 청구인의 독립 구직 활동에 대한 기록 | 영구적 부분 장애로 분류되었을 당시 수당을 받을 자격이 있는 청구인을 제외한 부분적으로 장애를 입고 현재 고용되지 않았거나 근무하지 않는 청구인을 대상으로 합니다. | 본 양식과 귀하의 구직 활동을 뒷받침하는 모든 서류는 공청회 전 위원회에 제출하거나 공청회 당일 해당 장소로 가지고 오셔야 하며 WC 법 판사가 수거하게 됩니다. 본 양식의 작성처/작성일은 본 양식의 2페이지에 기술된 상세 지침을 참조하십시오. |
본 양식은 독립 구직 활동을 통해 청구인의 신체적 제약 내에서 일자리를 찾으려는 활동을 기록하는 데 사용됩니다.
본 양식의 작성처/작성일은 본 양식의 2페이지에 기술된 상세 지침을 참조하십시오. |
| C-62K (10/12) | 사망 케이스의 보상 청구 | 청구인(생존한 배우자, 자녀 또는 사망인의 피부양자). 사망시 청구 제출자에 대한 세부사항은 이 양식의 뒷면을 참조하십시오.) | 업무중 사망 시 뉴욕주 직원 보상 위원회 | 사고로 인한 사망으로부터 2년 이내. |
| DB-271SK (5/19) | 권리 진술서 (DBL) | 보험사/위원회 인증 자가보험자 | 고용주가 장애 직원에게 발급 | 보장 대상의 직원이 장애로 인해 연속 7일 이상 결근할 경우, 그 후 영업일 기준 5일 이내 또는 그러한 결근이 장애로 인한 것임을 고용주가 알게 된 후 5일 이내 중 더 긴 기간을 기준으로 양식을 발급해야 합니다. |
| DB-450 (1/20) | 장애 혜택 청구에 대한 통지 및 증빙 | 청구인 |
고용된 상태 또는 고용 종료 후 4주 이내 아프거나 장애가 생긴 경우에는 고용주 또는 고용주의 보험사에 해당 서류를 제출하십시오.
4 주 이상 실직 상태에서 아프거나 장애가있는 경우 다음 주소로 서류를 제출하십시오. Workers' Compensation Board Disability Benefits Bureau PO Box 9029 Endicott, NY 13761-9029 |
아프거나 장애가 생긴 이후 30일 이내에 제출해야 합니다. |
| DB-450.1 (9-17) | 무과실 또는 개인 상해에 관한 청구인 진술서 | 청구인 |
Workers' Compensation Board Disability Benefits Bureau PO Box 9029 Endicott, NY 13761-9029 |
양식 DB-450과 함께 제출하십시오. |
| OC-110AK(12/17) | 뉴욕주 직원상해보험위원회 직원 상해보험 기록 공개에 대한 청구인의 승인 | 청구인 | 뉴욕주 직원 보상 위원회 | 청구인은 관련 단체에 자신의 개인 정보 공개를 허용하는 서명을 첨부한 양식을 제출해야 합니다. |
| RFA-1WK (4/17) | 산재 근로자 지원 요청 | 청구권자 | 산재보상위원회 | 이 양식은 위원회가 WCB 케이스 번호를 배정한 이후, 혹은 향후 조치 없음(NFA)을 통지한 후라면 언제든지 작성할 수 있습니다. 양식 RFA-1 대체. |
| VDF-1K (10/12) | 임금획득능력의 상실 직업 데이터 양식 | 청구인 | 뉴욕주 직원 보상 위원회에 제출하고, 보험사에 사본 제출 | 부정기적 영구 장애가 남을 수 있고 직장으로 복귀하지 않은 근로자들은 청구 시 VDF-1양식을 가능한 빨리 제출하십시오. |
| WTC-12K (9/18) | 월드트레이드센터 구조, 복구 및/또는 청소 업무 참가 등록: 근로자 보상법(WCL) 162에 따른 선서진술서 | 2001년 9월 11일과 2002년 9월 12일에 월드트레이드센터 구조, 복구 및/또는 청소 업무에 참가한 피고용자 또는 자원봉사자. | 근로자 보상 위원회 | 2022년 9월 11일까지 제출 |
