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양식
| 양식번호 / 버전날짜 |
양식제목 | 제출자 | 제출처 | 제출일 |
|---|---|---|---|---|
| A-9K (10/12) | 청구하지 않거나, 보상 청구가 허용되지 않거나, WCL §32에 따라 협약이 승인된 경우, 의료 비용에 대해 책임을 져야 한다는 통지(Notice that You May Be Responsible for Medical Costs in the Event of Failure to Prosecute, or if Compensation Claim is Disallowed, or if Agreement Pursuant to WCL §32 is Approved) | 근로자 | 의료 제공자 | 의료 제공자는 청구를 하지 않거나, 청구가 허용되지 않을 경우 일상적이고 관례적인 비용을 지불한다는 청구인의 협약을 받을 수 있습니다. 양식을 작성하고 서명한 후, 의사가 양식을 보관해야 합니다. |
| AFF-1K (6-16) | 사망 혜택 진술서 | 청구권자(제출일 참조) | 산재보상위원회 | 이 진술서는 사망자의 배우자, 부양 자녀, 부양 형제/자매/손주, 부양 부모/조부모가 사용할 수 있습니다. 생존하는 배우자 또는 기타 피부양자가 없는 경우, 사망자의 비의존 부모 또는 부동산 중개업자 또한 이 진술서를 사용할 수 있습니다. |
|
C-2FK (1/14) 종이 버전
[C-2FK 명령] |
업무상 부상/질병에 관한 고용주의 신고. | 고용주 (해당 정보 내용을 신고하는 최선의 방법에 대한 조언을 해줄 수 있는 귀하의 보험사에 연락하십시오.) | 산재보상위원회(Workers' Compensation Board), 보험사는 참조(CC). | 부상/질병이 발생한 날로 부터 10일 이내. |
| C-3K (4/19) | 직원 청구서뉴욕주 | 직원 | 업무중 부상 및 질병 발생시 뉴욕주 직원 보상 위원회에 제출. | 사고 발생으로부터 2년 이내 또는 직원이 그 부상 및 질병이 근로와 관련 있음을 알았거나 알 수 있었던 때로부터 2년 이내. |
| C-3.1K (10/12) | 근로자재해보상위원회가 승인한 의료 제공자를 선택할 권리에 관한 통지서 | 직원 | PPO나 ADR 프로그램에 가입하지 않은 고용주가 의료 네트워크 또는 제공자를 추천하고자 할 경우 부상을 입은 직원이 작성. 고용주가 양식을보관하며 위원회에 제출하지 않음. | 동의는 업무 중 부상 또는 질병이 발생하기 전에 이루어져서는 안되지만, PPO나 ADR 프로그램에 가입하지 않은 고용주가 부상 직원에게 치료 목적으로 의료 네트워크 또는 제공자를 추천해 주기 전에 이루어져야 합니다. |
| C-3.3K (10/12) | >건강 정보의 제한적 공개 (HIPAA) | 청구인 | 뉴욕주 직원 보상 위원회 | 현재 청구사항에 기재한 것과 유사한질병이나 과거 부상 이력이 있는 신체 부위에 대한 치료를 받았다면 이 양식을 작성하십시오. |
| C-25K (1/11) | 사고 발생 7년 이후 청구 재개 신청(Application for Reopening of Claim, More Than Seven Years After Accident) | 근로자 | Workers' Compensation Board | 발생한지 7년 이상 지난 사건의 재개를 신청. 필요한 경우 양식 C-27 의사 소견서(Doctor's Report, 아래 참조)를 함께 제출. |
| C-32K (2/16) | 면제 협약서 - 섹션 32 WCL | 이해 당사자 | 모든 이해 당사자가 양식에 서명한 후 우편으로 WCB에 발송해야 함(또는 심리 시 제출). | 케이스가 오픈되었거나 계류 중인 동안 언제든 제출할 수 있으며, 일체의 제반 쟁점을 다룰 수 있음. |
|
C-32.1K (2/16)
비디오: 청구에 대한 합의 |
섹션 32 합의 협약서: 청구인 배포용 | 섹션 32 합의 협약서 제출 당사자 | 산재 보상 위원회 | 작성을 완료한 후 공증을 마친 양식 C-32.1을 양식 C-32, 섹션 32 협약서와 함께 제출하여야 함. |
| C-32-IK (2/16) | 합의 협약서 - 섹션 32 WCL 배상금 한정 합의 협약서 | 이해 당사자 | 모든 이해 당사자가 양식에 서명한 후 우편으로 WCB에 발송해야 함(또는 심리 시 제출). | 케이스가 오픈되었거나 계류 중인 동안 언제든 제출할 수 있으며, 일체의 제반 쟁점을 다룰 수 있음. |
| C-35K (4-17) | 근로자 보상법 35(3)항 극심한 재정 문제 재심 요청 | 부상 근로자 | 근로자 보상 위원회 (Workers’ Compensation Board) | 부상 근로자가 근로자 보상법 (Worker’s Compensation Law) 35(3)항에 기술된 극심한 재정 문제로 재심을 요청하고 있으며 돈을 벌 수 있는 능력의 손실이 75% 이상인 영구적 부분 장애로 판정을 받은 경우 출장이 제한된 경우 정해진 수당은 1년 이내에 만료됩니다. |
| C-62K (10/12) | 사망 케이스의 보상 청구 | 청구인(생존한 배우자, 자녀 또는 사망인의 피부양자). 사망시 청구 제출자에 대한 세부사항은 이 양식의 뒷면을 참조하십시오.) | 업무중 사망 시 뉴욕주 직원 보상 위원회 | 사고로 인한 사망으로부터 2년 이내. |
| C-121K (1/11) | 보상 청구 및 제3자 조치 시작 통지(Claim for Compensation and Notice of Commencement of Third-Party Action) | 근로자 | Workers' Compensation Board, 고용주 및 보험회사. | 제3자 조치가 시작된 후 30일 이내. |
| C-257K (11/21) | 청구인의 의료 및 이동 경비 기록 그리고 환급 요청서(Claimant's Record of Medical and Travel Expenses and Request for Reimbursement) | 청구인 | 보험회사/자가보험 고용주, Workers' Compensation Board에 사본 제공. | 필요한 경우. 가능한 경우 모든 영수증 및 청구서 사본 포함. |
| C-258K (5/19) | 청구인의 구직 활동/연락에 대한 기록 | 영구적 부분 장애로 분류되었을 당시 수당을 받을 자격이 있는 청구인을 제외한 부분적으로 장애를 입고 현재 고용되지 않았거나 근무하지 않는 청구인을 대상으로 합니다. | 본 양식과 귀하의 구직 활동을 뒷받침하는 모든 서류는 공청회 전 위원회에 제출하거나 공청회 당일 해당 장소로 가지고 오셔야 하며 WC 법 판사가 수거하게 됩니다. 본 양식의 작성처/작성일은 본 양식의 2페이지에 기술된 상세 지침을 참조하십시오. |
본 양식은 청구인의 의료 제약 내에서 그리고 기관 또는 고용 상담원의 도움을 받아 일자리를 찾으려는 활동을 기록하는 데 사용됩니다.
본 양식의 작성처/작성일은 본 양식의 2페이지에 기술된 상세 지침을 참조하십시오. |
| C-258.1K (7/17) | 청구인의 독립 구직 활동에 대한 기록 | 영구적 부분 장애로 분류되었을 당시 수당을 받을 자격이 있는 청구인을 제외한 부분적으로 장애를 입고 현재 고용되지 않았거나 근무하지 않는 청구인을 대상으로 합니다. | 본 양식과 귀하의 구직 활동을 뒷받침하는 모든 서류는 공청회 전 위원회에 제출하거나 공청회 당일 해당 장소로 가지고 오셔야 하며 WC 법 판사가 수거하게 됩니다. 본 양식의 작성처/작성일은 본 양식의 2페이지에 기술된 상세 지침을 참조하십시오. |
본 양식은 독립 구직 활동을 통해 청구인의 신체적 제약 내에서 일자리를 찾으려는 활동을 기록하는 데 사용됩니다.
본 양식의 작성처/작성일은 본 양식의 2페이지에 기술된 상세 지침을 참조하십시오. |
| C-300.5K (10/16) | 규정(Stipulation) | 근로자(대표되는 경우, 변호사 또는 대리인) 및 보험회사/Board 승인 자가보험자 | Workers' Compensation Board | 12NYCRR 300.5에 따라 논쟁의 여지가 없는 사실이나 제안된 결론에 대한 규정으로 사용됨. |
| C-300.34K (10/97) | ַ미해결 문제 진술서(Statement of Unresolved Issues)(신속 청문회를 위한 특별 부분) | 이해당사자 | Workers' Compensation Board, 모든 다른 이해당사자에게 사본 제공. | 사건이 신속 청문회를 위한 특별 부분(Special Part for Expedited Hearings)으로 이송되도록 명령된지 20일 이내. |
| C-312.5K (12/10) | 제안된 조정 결정에 대한 결론 및 판정 동의서(Agreed Upon Findings And Awards For Proposed Conciliation Decision, 대표되는 청구인만 해당) | 청구인(대표되는 경우) 및 보험회사/Board 승인 자가보험자 | Workers' Compensation Board | 청구인이 대표되는 경우, 이 양식은 12NYCRR 312.5에 따라 결론과 판정을 제안하기 위해 당사자들이 사용함. |
| C-430SK (2/22) | 권리장전(WCL) | 보험사/Board에서 승인한 자가 보험사 | 상해를 입은 근로자에게 보냄. | FROI 개시를 받은 후 14일 이내, 또는 최초로 혜택 수표를 받은 날짜 중에서 더 빠른 날짜. |
| DB-271SK (5/19) | 권리 진술서 (DBL) | 보험사/위원회 인증 자가보험자 | 고용주가 장애 직원에게 발급 | 보장 대상의 직원이 장애로 인해 연속 7일 이상 결근할 경우, 그 후 영업일 기준 5일 이내 또는 그러한 결근이 장애로 인한 것임을 고용주가 알게 된 후 5일 이내 중 더 긴 기간을 기준으로 양식을 발급해야 합니다. |
| DB-450K (1/20) | 장애 혜택 청구에 대한 통지 및 증빙 | 청구인 |
고용된 상태 또는 고용 종료 후 4주 이내 아프거나 장애가 생긴 경우에는 고용주 또는 고용주의 보험사에 해당 서류를 제출하십시오.
4 주 이상 실직 상태에서 아프거나 장애가있는 경우 다음 주소로 서류를 제출하십시오. Workers' Compensation Board Disability Benefits Bureau PO Box 9029 Endicott, NY 13761-9029 |
아프거나 장애가 생긴 이후 30일 이내에 제출해야 합니다. |
| DB-450.1K (9-17) | 무과실 또는 개인 상해에 관한 청구인 진술서 | 청구인 |
Workers' Compensation Board Disability Benefits Bureau PO Box 9029 Endicott, NY 13761-9029 |
양식 DB-450과 함께 제출하십시오. |
| DC-120K (7/17) | 해고 또는 차별 불만 제기 | 보상을 청구하거나 청구하려고 시도했다는 이유로 고용주가 자신을 해고하거나 차별했다고 주장하는 직원 | 서류 2통: Workers' Compensation Board(산재보상위원회) Discrimination Unit(차별 분과) Riverview Center - 150 Broadway Menands, NY 12204 |
불법적인 차별 행위를 주장하는 불만 제기는 해당 행위가 이루어진 후 2년 이내에 접수되어야 합니다. |
| DD-1K (5/21) | 자동 이체 승인 샘플 양식(Direct Deposit Authorization Sample Form) | Workers' compensation 혜택 수표 및/또는 WCL § 32에 따른 합의 금액의 금용 기간 자동 이체를 시작, 변경 또는 취소. 이것은 샘플 양식임. 청구인은 담당 보험회사 또는 관리자의 웹사이트에서 양식을 작성하여 그들에게 직접 제출해야 함. | 보험회사 또는 Board 승인 자가보험 고용주. WORKERS' COMPENSATION BOARD에 제출하지 마세요 |
양식 앞면의 모든 정보와 지침을 읽으세요. |
| DD-2K (9/05) | 혜택 자격 반년 재인증(Biannual Recertification to Entitlement to Benefits) | 혜택 자격 반년 재인증(Biannual Recertification to Entitlement to Benefits) | 보험회사 또는 Board 승인 자가보험 고용주. WORKERS' COMPENSATION BOARD에 제출하지 마세요. |
6개월마다, 보험회사/Board 승인 자가보험 고용주로부터 양식을 수령한 즉시. |
| DT-1K (3/12) | 청구인이 네트워크 제공자 전용 합의서를 통해 진단 시험 및 검사를 준비하라는 통지(Notice That Claimant Must Arrange for Diagnostic Tests & Examinations through a Network Provider Only Settlement Agreement) | 보험회사 또는 진단 시험 네트워크(Diagnostic Testing Network, DTN)는 하나 이상의 DTN을 식별하기 위해 DT-1 양식 또는 실질적으로 동등한 양식을 사용할 수 있음 | 근로자와 그 대리인 및 의료 제공자에게 사본 제공. | 청구인에게는, FROI 개시의 수령으로부터 14일 이내 청구인의 권리 진술서가 우편으로 발송됐을 때, 또는 WCL 110에 따른 최초 수표와 함께, 또는 보험회사가 DTN과 계약할 때. 의료 제공자에게는, 보험회사가 DTN과 계약할 때, 또는 처음 의료비 청구 시. |
| OC-110AK(12/17) | 뉴욕주 직원상해보험위원회 직원 상해보험 기록 공개에 대한 청구인의 승인 | 청구인 | 뉴욕주 직원 보상 위원회 | 청구인은 관련 단체에 자신의 개인 정보 공개를 허용하는 서명을 첨부한 양식을 제출해야 합니다. |
| RB-89K (9/21) | Board 검토 신청서(Application for Board Review) 참조: 9/21 버전은 지침에 대한 업데이트일 뿐입니다. 11/18 및 9/21 버전 모두 Board에서 허용됩니다. |
ּWC 법 판사 결정에 대해 Board 검토를 신청한 당사자 | Workers' Compensation Board, 모든 다른 이해당사자에게 사본 제공. | WC 법 판사 결정 제출 통지 후 30일 이내. |
| RB-89.1K (9/21) | Board 검토 신청서에 대한 반박(Rebuttal of Application for Board Review) 참조: 9/21 버전은 지침에 대한 업데이트일 뿐입니다. 11/18 및 9/21 버전 모두 Board에서 허용됩니다. |
WC 법 판사 결정에 대해 Board 검토 신청에 반박하는 당사자 | Workers' Compensation Board, 모든 다른 이해당사자에게 사본 제공. | 반박을 하는 당사자에게 검토 신청이 송달된 후 30일 이내. |
| RB-89.2K (11/18) | 재고 / 전체 Board 검토 신청(Application for Reconsideration / Full Board Review) | Board 패널 결정에 대한 전체 Board 검토를 신청하는 당사자. | Workers' Compensation Board, 모든 다른 이해당사자에게 사본 제공. | Board 패널의 결정 제출 통지 후 30일 이내. |
| RB-89.3K (11/18) | 재고 / 전체 Board 검토 신청에 대한 반박(Rebuttal of Application for Reconsideration / Full Board Review) | Board 패널 결정에 대한 전체 Board 검토 신청을 반박하는 당사자 | Workers' Compensation Board, 모든 다른 이해당사자에게 사본 제공 | 반박하는 당사자에게 전체 Board 검토 신청이 송달된 후 30일 이내. |
| RFA-1WK (5/22) | 산재 근로자 지원 요청 | 청구권자 | 산재보상위원회 | 이 양식은 위원회가 WCB 케이스 번호를 배정한 이후, 혹은 향후 조치 없음(NFA)을 통지한 후라면 언제든지 작성할 수 있습니다. 양식 RFA-1 대체. |
| VDF-1K (10/12) | 임금획득능력의 상실 직업 데이터 양식 | 청구인 | 뉴욕주 직원 보상 위원회에 제출하고, 보험사에 사본 제출 | 부정기적 영구 장애가 남을 수 있고 직장으로 복귀하지 않은 근로자들은 청구 시 VDF-1양식을 가능한 빨리 제출하십시오. |
| WTC-12K (9/18) | 월드트레이드센터 구조, 복구 및/또는 청소 업무 참가 등록: 근로자 보상법(WCL) 162에 따른 선서진술서 | 2001년 9월 11일과 2002년 9월 12일에 월드트레이드센터 구조, 복구 및/또는 청소 업무에 참가한 피고용자 또는 자원봉사자. | 근로자 보상 위원회 | 2022년 9월 11일까지 제출 |
| WTC-HIPAAK (4/17) | 세계무역센터 자원봉사자 건강보험 이전과 책임에 관한 법 승인서(Health Insurance Portability and Accountability Act Authorization, HIPAA) | 2001년 9월 11일 이래 세계무역센터(그라운드 제로) 또는 Fresh Kills 매립지 주변에서 상해/질환을 겪은 자원봉사자. | Workers' Compensation Board | 양식 WTCVol-3으로 제출. 전체 지침은 양식을 참조하세요. |
| WTC-VCF-AUTHK (4/17) | 세계무역센터 9.11 피해자 보상 기금 승인서(World Trade Center September 11th Victim Compensation Fund(VCF) Authorization) | ֿ2001년 9월 11일 이래 세계무역센터(그라운드 제로) 또는 Fresh Kills 매립지 주변에서 상해/질환을 겪은 자원봉사자. | Workers' Compensation Board | 양식 WTCVol-3으로 제출. 전체 지침은 양식을 참조하세요. |
| WTCVol-3K (9/21) | 세계무역센터 자원봉사자의 보상 청구(World Trade Center Volunteer's Claim for Compensation) | 2001년 9월 11일 이래 세계무역센터(그라운드 제로) 또는 Fresh Kills 매립지 주변에서 | Workers' Compensation Board(주소: PO Box 5205, Binghamton, NY 13902-5205) | 적시에 WTC-12를 제출한 후, 청구서 제출. 전체 지침은 양식을 참조하세요. |
간행물
근로자
- 산재근로자 옹호관
- 청구인 안내 패킷
- 사망보상금 청구서 제출
- 의료 서비스 수당
- 직장 외에서 상해를 당했습니까? 장애 급여 가이드
- 임금 손실 보상
- 신체 상해 보상(Schedule Loss of Use Award) 이해
- 산재 청구에 관한 유용한 정보
- 업무 중 부상을 당하셨나요. 어떻게 할까요?