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뉴욕주의 정책은 공공서비스와 프로그램들을 접근하는 언어를 제공하는 것 입니다. 만일 여러분께서 우리가 적절한 통역서비스 제공하지 않았거나 유효한 번역서류를 거부했다고 생각되시면, 귀하의 피드백을 주실 불만신고 양식을 요청하시기 바랍니다. 언어 접근 코멘트 양식 LAC-1K (10/12)
양식
| 양식번호 / 버전날짜 | 양식제목 | 제출자 | 제출처 | 제출일 |
|---|---|---|---|---|
| A-9K (10/12) |
WCB보상 청구를 수행하지 않거나 보상 청구가 각하되거나 또는 WCL §32에 따른 합의가 승인되는 경우 귀하는 의료비에 대한 책임이 있을 수 있습니다. | 직원 | 의료 제공자에게 제출 | 의료 제공자는 청구가 기소되지 않거나 승인되지 않은 경우 청구인이 관례적인 요금을 지불하는 데 대한 동의를 받는 것이 허락됩니다. 양식은 작성 완료하여 사인 한 후 의사에 의해 보관됩니다. |
| C-3K (10/12) | 직원 청구서뉴욕주 | 직원 | 업무중 부상 및 질병 발생시 뉴욕주 직원 보상 위원회에 제출. | 사고 발생으로부터 2년 이내 또는 직원이 그 부상 및 질병이 근로와 관련 있음을 알았거나 알 수 있었던 때로부터 2년 이내. |
| C-3.1K (10/12) | 근로자재해보상위원회가 승인한 의료 제공자를 선택할 권리에 관한 통지서 | 직원 | PPO나 ADR 프로그램에 가입하지 않은 고용주가 의료 네트워크 또는 제공자를 추천하고자 할 경우 부상을 입은 직원이 작성. 고용주가 양식을보관하며 위원회에 제출하지 않음. | 동의는 업무 중 부상 또는 질병이 발생하기 전에 이루어져서는 안되지만, PPO나 ADR 프로그램에 가입하지 않은 고용주가 부상 직원에게 치료 목적으로 의료 네트워크 또는 제공자를 추천해 주기 전에 이루어져야 합니다. |
| C-3.3K (10/12) | 건강 정보의 제한적 공개 (HIPAA) | 청구인 | 뉴욕주 직원 보상 위원회 | 현재 청구사항에 기재한 것과 유사한질병이나 과거 부상 이력이 있는 신체 부위에 대한 치료를 받았다면 이 양식을 작성하십시오. |
| C-32-I (2/16) | 합의 협약서 - 섹션 32 WCL 배상금 한정 합의 협약서 | 이해 당사자 | 모든 이해 당사자가 양식에 서명한 후 우편으로 WCB에 발송해야 함(또는 심리 시 제출). | 케이스가 오픈되었거나 계류 중인 동안 언제든 제출할 수 있으며, 일체의 제반 쟁점을 다룰 수 있음. |
| C-32 (2/16) | 면제 협약서 - 섹션 32 WCL | 이해 당사자 | 모든 이해 당사자가 양식에 서명한 후 우편으로 WCB에 발송해야 함(또는 심리 시 제출). | 케이스가 오픈되었거나 계류 중인 동안 언제든 제출할 수 있으며, 일체의 제반 쟁점을 다룰 수 있음. |
| C-32.1 (2/16)
비디오: 청구에 대한 합의 |
섹션 32 합의 협약서: 청구인 배포용 | 섹션 32 합의 협약서 제출 당사자 | 산재 보상 위원회 | 작성을 완료한 후 공증을 마친 양식 C-32.1을 양식 C-32, 섹션 32 협약서와 함께 제출하여야 함. |
| C-62K (10/12) | 사망 케이스의 보상 청구 | 청구인(생존한 배우자, 자녀 또는 사망인의 피부양자). 사망시 청구 제출자에 대한 세부사항은 이 양식의 뒷면을 참조하십시오.) | 업무중 사망 시 뉴욕주 직원 보상 위원회 | 사고로 인한 사망으로부터 2년 이내. |
| CB-11K (10/12) | 청구자를 위한 조정 절차 안내 | 해당사항 없음 | 해당사항 없음 | 이는 청구자와 보험사가 조정 절차에서 갖는 권리 및 책임에 대해 알리기 위해 위원회가 사용하는 정보 양식입니다. |
| DB-450 (2/04) | 장애 보상 청구 및 증빙 | >직원 | 고용중이거나 고용해지로부터 4주 이내인 경우 고용주 또는 보험사에 제출 | 아프거나 장애를 얻게 된 때로부터 30일 이내 참고 사항: 이 양식 뒷면의 공백에 고용주의 진술서 첨부 가능(Part C). 이는 직원 보상 위원회의 요구 사항은 아니지만 보험사 재량으로 추가될 수 있습니다. |
| OC-110AK(10/12) | 뉴욕주 직원상해보험위원회 직원 상해보험 기록 공개에 대한 청구인의 승인 | 청구인 | 뉴욕주 직원 보상 위원회 | 청구인은 관련 단체에 자신의 개인 정보 공개를 허용하는 서명을 첨부한 양식을 제출해야 합니다. |
| VDF-1K (10/12) | 임금획득능력의 상실 직업 데이터 양식 | 청구인 | 뉴욕주 직원 보상 위원회에 제출하고, 보험사에 사본 제출 | 부정기적 영구 장애가 남을 수 있고 직장으로 복귀하지 않은 근로자들은 청구 시 VDF-1양식을 가능한 빨리 제출하십시오. |
| WTC-12K (11/13) | 월드트레이드센터 구조, 복구 및/또는 청소 업무 참가 등록: 근로자 보상법(WCL) 162에 따른 선서진술서 | 2001년 9월 11일과 2002년 9월 12일에 월드트레이드센터 구조, 복구 및/또는 청소 업무에 참가한 피고용자 또는 자원봉사자. | 근로자 보상 위원회 | 2014년 9월 11일까지 제출 |
간행물
브로셔
근로자
- 산재근로자 후원국
- 업무 중 부상을 당한 경우? -뉴욕주 직원 상해보험에 대한 안내
- 정보 얻기 의학적 치료 지침서
- 정기 주거비 보상 수당에 대한 이해
- 장애 급여를 위한 안내
- 현재 복용하는 진통제가 건강 상태를 악화시키는 것일까요?
