Skip to main content

Learn about Governor Hochul's proposal to increase injured workers' access to medical care

Reminder: CMS-1500 electronic submission is mandatory

Back to menu

Translated Documents Русский (Russian)

Чтобы получить бесплатные переводческие услуги, позвоните, пожалуйста, по следующему номеру: (877) 632-4996

Бесплатный телефонный номер отдела по работе с клиентами
(877) 632-4996
понедельник - пятница — с 8:30 до 16:30

Следующие документы предоставляются в формате PDF.

Если Вам требуется помощь с доступом к этим документам, обратитесь по электронной почте в Комиссию или позвоните по номеру (877) 632-4996.

Руководящим принципом администрации штата Нью-Йорк является предоставление услуг языкового доступа к общественным службам и программам. Если вам кажется, что вам не предоставили надлежащие переводческие услуги или что вам отказали в доступе к тому или иному переведенному документу, попросите, пожалуйста, бланк жалобы и поделитесь с нами своим мнением об этом. Бланк для комментариев относительно языковой доступности LAC-1R (7/21)

Бланки

Номер бланка/версия, дата Название бланка Кто подает Куда подает Когда подает
A-9R (11/21) Уведомление о возможной ответственности за оплату медицинских услуг в случае неподачи или отклонения заявки на компенсацию или утверждения соглашения в соответствии с §32 WCL Работник Подается поставщику медицинских услуг. Поставщикам медицинских услуг разрешается получать согласие заявителя на оплату обычной и стандартной стоимости услуг в случае неподачи или отклонения заявки. Заполненная и подписанная заявителем форма должна храниться у врача.
AFF-1R (6-16) Аффидевит для получения льгот в связи со смертью получателя Предъявитель требования (см. раздел «Срок подачи требования») Комиссия по компенсациям работникам Этот аффидевит используется супругом (супругой), детьми, братьями, сестрами, внуками, внучками, родителями, дедушками и бабушками покойного, находившимися на его иждивении. Его также могут использовать не находившиеся на иждивении покойного родители или наследники, если нет живущих супруга (супруги) или других находившихся на его иждивении лиц.
C-2FR (1/14) Бумажная версия

[C-2FR инструкции] 		Отчет сотрудника о профессиональной травме или заболевании. Сотрудник (обратитесь в свою страховую компанию, чтобы вам посоветовали, как лучше сообщить информацию). Совет по компенсациям работникам (Workers’ Compensation Board), копия для страховой компании. В течение десяти дней после получения травмы/заболевания.
C-3R (4/19) Заявление работника Работник Комиссия по компенсациям работникам в случае произ-водственной травмы или заболевания, полученного на рабочем месте. В течение двух лет с момента несчастного случая или в течение двух лет после того, как работник узнал или должен был узнать о том, что травма или заболевание носят производственный характер.
C-3.1R (10/12) Извещение о праве выбора поставщика медицинских услуг, уполномоченного Управлением по компенсациям работникам Работник Заполняется работником, получившим травму, если работодатель, который не участвует в программе предпочитае-мых поставщи-ков услуг (PPO) или программе альтернативного разрешения споров (ADR), хочет рекомендовать такому работнику сеть или поставщика услуг для лечения. Бланк сохраняется работодателем и не подается в Комиссию. До возникновения производственной травмы или заболевания, полученного на рабочем месте, подписание согласия не требуется, однако согласие должно быть подписано до того, как работодатель, который не участвует в программе предпочитае¬мых поставщи¬ков услуг (PPO) или программе альтернативного разрешения споров (ADR), предоставляет пострадавшему работнику рекомендации в отношении сети или поставщика услуг для лечения.
C-3.3R (10/12) Ограниченное разрешение на предоставление информации о состоянии здоровья (Закон о преемственности страхования и отчетности в области здравоохранения/HIPAA) Заявитель Комиссия по компенсациям работникам Если вы получали лечение в результате травмы одной и той же части тела или от заболевания, сходного с заболеванием, указанным в текущей жалобе, заполните данный бланк.
C-25R (1/11) Заявление на повторное открытие заявки по прошествии более семи лет с даты несчастного случая Работник Совет по компенсациям работникам При подаче заявления на повторное открытие дела по прошествии более семи лет с даты несчастного случая. При необходимости подается вместе с заключением врача по форме C-27 (см. ниже).
C-32R (2/16) Соглашение об отказе от претензий - раздел 32 WCL Заинтересованные стороны Форма должна быть подписана всеми заинтересованными сторонами и отправлена Совету по компенсациям работникам (WCB) (или представлена на слушании). Соглашение можно подать в любое время, пока дело открыто и находится на стадии рассмотрения. Оно может касаться любых вопросов.
C-32.1R (2/16)

Видео: Урегулирование претензии 		Соглашение об урегулировании требования в соответствии с разделом 32: снятие требований заявителем Сторона, подающая соглашение об урегулировании требования в соответствии с разделом 32 Совет по компенсациям работникам Заполненная и нотариально заверенная форма C-32.1 должна быть подана вместе с формой C-32 соглашения в соответствии с разделом 32.
C-32-IR (2/16) Соглашение об урегулировании требования - соглашение о выплате компенсации в соответствии с разделом 32 Закона о компенсации работникам (WCL) Заинтересованные стороны Форма должна быть подписана всеми заинтересованными сторонами и отправлена Совету по компенсациям работникам (WCB) (или представлена на слушании). Соглашение можно подать в любое время, пока дело открыто и находится на стадии рассмотрения. Оно может касаться любых вопросов.
C-35R (4-17) Заявление о пересмотре решения в связи с крайними затруднениями, раздел 35(3) Закона о компенсации работникам Травмированный работник Совет по компенсациям работникам (Workers’ Compensation Board) Когда травмированный работник с постоянной частичной инвалидностью и потерей свыше 75% трудоспособности, чьи права на лимитированные пособия истекут в течение одного года, требует пересмотра решения по своему делу в связи с крайними затруднениями, определенными в разделе 35(3) Закона о компенсации работникам (Workers' Compensation Law).
C-62R (10/12) ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПЛАТУ КОМПЕНСАЦИИ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ РАБОТНИКА Заявитель (Заявите-лем является оставшиеся в живых супруг или супруга, ребенок или иждивенец умершего лица. Более подробную информа-цию о том, кто может подавать жалобу в случае смерти, см. на обороте бланка.) Комиссия по компенсациям работникам в случае смерти на рабочем месте. В течение двух лет с момента смерти в результате несчастного случая.
C-121R (1/11) Заявка на компенсацию и уведомление об иске против третьей стороны Работник Совет по компенсациям работникам, работодатель и страховщик. В течение 30 дней после возбуждения иска против третьей стороны.
C-257R (11/21) Регистрация медицинских и транспортных расходов заявителя и запрос на возмещение Заявитель Страховщику или самозастрахованному работодателю, копия в Совет по компенсациям работникам. При необходимости. По возможности приложите копии всех квитанций и счетов.
C-258R (5/19) Отчет заявителя о попытках поиска работы / контактах Частично нетрудоспособные, а также нетрудоустроенные или неработающие заявители, за исключением заявителей, имевших право на льготы на тот момент, когда они подпадали под категорию постоянно частично нетрудоспособных. Вы должны предоставить Совету по компенсациям работникам (Workers' Compensation Board, WCB) этот бланк и все документы, подтверждающие ваши усилия по поиску работы, до слушания вашего дела или взять их с собой в день слушания, чтобы передать судье Совета. Подробные инструкции о том, куда и когда подавать этот бланк, приведены на его второй странице. Этот бланк используется для документирования усилий, предпринятых для поиска работы, с учетом медицинских ограничений заявителя с помощью учреждения или консультанта по вопросам занятости.

Подробные инструкции о том, куда и когда подавать этот бланк, приведены на его второй странице.
C-258.1R (7/17) Отчет заявителя о попытках самостоятельного поиска работы Частично нетрудоспособные, а также нетрудоустроенные или неработающие заявители, за исключением заявителей, имевших право на льготы на тот момент, когда они подпадали под категорию постоянно частично нетрудоспособных. Вы должны предоставить Совету по компенсациям работникам (Workers' Compensation Board, WCB) этот бланк и все документы, подтверждающие ваши усилия по поиску работы, до слушания вашего дела или взять их с собой в день слушания, чтобы передать судье Совета. Подробные инструкции о том, куда и когда подавать этот бланк, приведены на его второй странице. Этот бланк используется для документирования усилий, предпринятых для самостоятельного поиска работы с учетом физических ограничений заявителя.

Подробные инструкции о том, куда и когда подавать этот бланк, приведены на его второй странице.
C-300.5R (10/16) Соглашение сторон Работник (или адвокат или представитель, если имеется) и страховщик/одобренный Советом самозастрахованный работодатель. Совет по компенсациям работникам Используется для соглашения относительно неоспариваемых фактах или предлагаемых результатах согласно 12NYCRR 300.5.
C-300.34R (10/97) Заявление о нерешенных проблемах (Особый отдел для ускоренных слушаний) Заинтересованные стороны В Совет по компенсациям работникам, копии всем другим заинтересованным сторонам. В течение 20 дней после распоряжения о передаче дела в Особый отдел для ускоренных слушаний.
C-312.5R (12/10) Согласованные результаты и выплаты для предлагаемого согласительного решения (только для заявителей, имеющих представителей) Заявитель (если у него есть представитель) и страховщик/одобренный Советом самозастрахованный работодатель. Совет по компенсациям работникам В случае если у работника есть представитель, эта форма используется сторонами для предложения результатов и выплат в соответствии с 12NYCRR 312.5.
C-430SR (2/22) Ваши права согласно Закону о компенсациях работникам (WCL) Страховщик или одобренный Советом самозастрахованный работодатель Оправляется травмированному работнику. В течение 14 дней после получения первого отчета о травме (FROI) или вместе с первым чеком на пособие (в зависимости от того, что наступит раньше).
DC-120R (7/17) Жалоба на увольнение или дискриминацию Работник, который утверждает, что работодатель уволил или дискриминировал его/ее, потому что он/она потребовал или попытался потребовать компенсацию Файл в двух экземплярах:
Workers' Compensation Board Discrimination Unit Riverview Center - 150 Broadway Menands, NY 12204 		Любая жалоба, утверждающая о незаконной дискриминационной практике, должна быть подана в течение двух лет с момента совершения такой практики.
DB-271SR (5/19) Ваши права (согласно закону DBL) Страховая компания или одобренный Комиссией самозастрахованный работодатель Выдается работодателем нетрудоспособному работнику. Когда застрахованный работник отсутствует на работе по причине нетрудоспособности более 7 дней подряд, форма должна быть выдана в течение 5 рабочих дней после этого; или форма должна быть выдана в течение 5 дней с момента, когда работодатель узнал (или должен узнать), что отсутствие вызвано нетрудоспособностью, в зависимости от того, какая дата наступает позже.
DB-450R (1/20) Уведомление и подтверждение о подаче заявления о выплате пособия по нетрудоспособности Заявитель Если вы заболели или потеряли трудоспособность в период занятости либо заболели или потеряли трудоспособность в течение 4 (четырех) недель после прекращения занятости, подайте заявление по месту работы или в страховую компанию работодателя.

Если вы заболели или потеряли трудоспособность в период отсутствия работы в течение более чем 4 (четырех) недель, подайте заявление в:

Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029 		Подавайте заявление не позднее 30 дней после того, как вы заболели или потеряли трудоспособность.
DB-450.1R (9-17) Заявление о несчастном случае или травме Заявитель Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029 		Подавать вместе с документом DB-450.
DD-1R (5/21) Образец формы разрешения прямого зачисления средств на счет Сначала измените или отмените отправку чеков на компенсационное пособие работнику и/или денежных средств по соглашению об урегулировании в соответствии с WCL § 32 напрямую в финансовое учреждение. Это только образец формы. Заявитель должен заполнить форму на сайте своего страховщика или администратора и отправить форму напрямую ему. Страховщику или одобренному Советом самозастрахованному работодателю. НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ ЕЕ В СОВЕТ ПО КОМПЕНСАЦИЯМ РАБОТНИКАМ Прочитайте всю информацию и инструкции на лицевой стороне формы.
DD-2R (9/05) Полугодовое подтверждение права на пособия Полугодовое подтверждение права на пособия Страховщику или одобренному Советом самозастрахованному работодателю.
НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ ЕЕ В СОВЕТ ПО КОМПЕНСАЦИЯМ РАБОТНИКАМ.		 Каждые шесть месяцев после получения формы от страховщика/одобренного Советом самозастрахованного работодателя.
DT-1R (3/12) Уведомление о том, что заявитель должен пройти диагностические тесты и обследования у сетевого поставщика (только для соглашения об урегулировании) Страховщик или диагностическая организация (Diagnostic Testing Network, DTN) может указать одну или несколько диагностических организаций с помощью формы DT-1 или равноценной формы. Копия работнику и его представителю, а также его поставщику медицинских услуг. Заявителю при отправке по почте заявления о правах заявителя — в течение 14 дней после получения первого отчета о травме (FROI), или с первым чеком согласно WCL 110, или при заключении страховщиком контракта с диагностической организацией (DTN)
Поставщику медицинских услуг, когда страховщик заключает контракт с диагностической организацией (DTN) или при выписывании первого медицинского счета.
OC-110AR(12/17) РАЗРЕШЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ НА РАСКРЫТИЕ СВОЕГО ДОСЬЕ ПО КОМПЕНСАЦИИ Заявитель Комиссия по компенсациям работникам Заявитель должен подать данный бланк с оригиналом подписи, чтобы разрешить передачу его (ее) документов лицам, которые иначе не будут иметь права на получение таких документов.
RB-89R (9/21) Заявление на рассмотрение в Совете
Примечание. В версии от сентября 2021 г. (9/21) изменен только текст инструкций. Совет принимает обе версии — от ноября 2018 г. (11/18) и от сентября 2021 г. (9/21).		 ּСторона, подающее заявление о рассмотрении в Совете решения судьи по делам о компенсациях работникам. В Совет по компенсациям работникам, копии всем другим заинтересованным сторонам. В течение 30 дней после даты оформления решения судьи по делам о компенсациях работникам.
RB-89.1R (9/21) Несогласие с заявлением о рассмотрении в Совете
Примечание. В версии от сентября 2021 г. (9/21) изменен только текст инструкций. Совет принимает обе версии — от ноября 2018 г. (11/18) и от сентября 2021 г. (9/21)		 Сторона, подающая несогласие с заявлением о рассмотрении в Совете решения судьи по делам о компенсациях работникам. В Совет по компенсациям работникам, копии всем другим заинтересованным сторонам. В течение 30 дней после вручения заявления о рассмотрении стороне, заявляющей несогласие.
RB-89.2R (11/18) Заявление о пересмотре/полном рассмотрении в Совете Сторона, подающая заявление о полном рассмотрении в Совете решения коллегии Совета. В Совет по компенсациям работникам, копии всем другим заинтересованным сторонам. В течение 30 дней после уведомления об оформлении решения коллегии Совета.
RB-89.3R (11/18) Несогласие с заявлением о пересмотре/полном рассмотрении в Совете Сторона, подающая несогласие с заявлением о полном рассмотрении в Совете решения коллегии Совета. В Совет по компенсациям работникам, копии всем другим заинтересованным сторонам. В течение 30 дней после вручения заявления о полном рассмотрении в Совете стороне, заявляющей несогласие.
RFA-1WR (5/22) Ходатайство о назначении пособия травмированному работнику Предъявитель требования Комиссия по компенсациям работникам Эту форму можно подать в любое время после назначения Комиссией номера досье WCB или в любое время после того, как Комиссия проинформировала о том, что никаких дальнейших действий (NFA) предприниматься не будет. ЗАМЕНЯЕТ ФОРМУ RFA-1
VDF-1R (10/12) Потеря трудоспособности Бланк для информации о профессиональном образовании и трудовой деятельности Заявитель Комиссия по компенсациям работникам, копия предоставляется страховщику. Данный бланк VDF 1 необходимо заполнить в кратчайшие сроки травмированным работникам, которые могут иметь неклассифицирован-ное постоянное нарушение и которые не вернулись на работу.
WTC-12R (9/18) Регистрация факта участия в спасательных, восстановительных работах и (или) разборе завалов Всемирного торгового центра: заявление под присягой в соответствии со ст. 162 Закона о компенсации работникам Работники или волонтеры, принимавшие участие в спасательных, восстановительных работах и разборе завалов Всемирного торгового центра в период с 11 сентября 2001 г. до 12 сентября 2002 г. Совет по компенсациям работникам Не позднее 11 сентября 2022 г.
WTC-HIPAAR (4/17) Разрешение согласно HIPAA от волонтера-участника работ во Всемирном торговом центре Волонтер, имеющий травму или болезнь, полученную во время волонтерской работы на месте или около Всемирного торгового центра (нулевой уровень) или на свалке Fresh Kills Landfill 11 сентября 2001 года или позднее. Совет по компенсациям работникам Подается с формой WTCVol-3. Полные инструкции см. в форме.
WTC-VCF-AUTHR (4/17) Разрешение для Фонда компенсации жертвам терактов 11 сентября во Всемирном торговом центре (VCF) Волонтер, имеющий травму или болезнь, полученную во время волонтерской работы на месте или около Всемирного торгового центра (нулевой уровень) или на свалке Fresh Kills Landfill 11 сентября 2001 года или позднее. Совет по компенсациям работникам Подается с формой WTCVol-3. Полные инструкции см. в форме.
WTCVol-3R (9/21) Заявка на компенсацию для волонтера-участника работ во Всемирном торговом центре Волонтер, имеющий травму или болезнь, полученную во время волонтерской работы на месте или около Всемирного торгового центра (нулевой уровень) или на свалке Fresh Kills Landfill 11 сентября 2001 года или позднее. Workers' Compensation Board, PO Box 5205, Binghamton, NY 13902-5205 После своевременной подачи WTC-12 подайте заявку. Полные инструкции см. в форме.

Публикации

Работники

Работодатели