Skip to Content

Workers’ Compensation Board

If you are using an Internet Explorer 11 web browser and are having trouble logging into any of the Board's web applications, please refer to these instructions. NY.gov Login Problems and IE 11

中文 (Chinese)

請給我們打電話,號碼: (877) 632-4996,要求免費的語言協助服務。

客戶服務免費電話號碼:
(877) 632-4996 或 (518) 462-8880
週一、週四、週五 - 上午8:30至下午4:30
週二、週三 - 上午8:30至下午6:00

對語言服務有任何疑問嗎?- 您有權投訴

下列文件均為PDF adobe pdf 格式。

若在存取這些文件時需要協助,請寄信或撥打 (877) 632-4996。

紐約州政策要求提供公共服務和計畫的語言協助。如認為我們未為您提供充分的口譯服務,或拒絕為您提供現有可用翻譯文件,請索取投訴表,向我們表達反饋意見。 语言服务意见表 LAC-1C (11/18)


表格

表格編號/ 版本日期 表格名稱 申請人 申請对象 申請時間
A-9C (10/12) 关于在未提起诉讼、诉讼驳回或 WCL §32 项下协议获得批准的情况下需支付医疗费用的通知 員工 '向健康服務提供者起訴' 健康服務提供者可向申請人取得其同意,在申請人未提起訴訟或申請遭駁回時,申請人將支付一般及慣例費用。 表格在填寫並簽名完成後,應交由醫生負責保管。
AFF-1C (6-16) 死亡抚恤金宣誓书 索赔人(见“何时提交”) 工伤赔偿委员会 该宣誓书将由未亡配偶或死者的受抚养子女、受抚养兄弟/姐妹/(外)孙子(女)、受抚养父母/(外)祖父母使用。如果没有未亡配偶或其他受抚养人,也可以由非受抚养父母或死者的遗产使用。
C-2FC (1/14) 纸版本

[C-2FC 说明]

雇主提出的有关工作伤害/疾病的报告。 雇主(请联系您的保险公司,他们可以建议关于报告信息的最佳方法。) 工伤赔偿局(Workers' Compensation Board),副本给保险公司。 发生伤害/疾病后十天内。
C-3C (4/19) 员工索赔 員工 勞工賠償委員會(發生在職傷害或疾病時) 在事故發生的 2 年內,或員工在知道或應該知道其傷害或疾病與工作有關的 2 年內
C-3.1C (10/12) 关于选择劳工赔偿局授权医疗服务提供者的权利的通知 員工 當雇主非 PPO 或 ADR 計畫的成員,在因治療目的推薦網路或服務提供者給受傷員工時,希望由該員工填寫的表格。此表由雇主負責維護,不需提交至委員會。 此同意的取得不應在員工發生在職傷害或疾病前執行,但必須在非 PPO 或 ADR 計畫的雇主,在因治療目的推薦網路或服務提供者給受傷員工之前執行。
C-3.3C (10/12) 健康信息的有限披露 (HIPAA) 申請人 勞工賠償委員會 如果您曾因為身體同一部位受傷而接受治療,或曾因與目前申請內容相似的疾病接受治療,請填寫此表格。
C-32-I (2/16) 和解協議 - 第 32 節 WCL 僅限工傷賠償和解協議 利益關係人 表格必須由所有利益關係人簽署並寄送至 WCB (或是在聽證會上提交)。 可在開啟和待進行個案期間的任何時間提交協議,而且可涵蓋任何及所有問題。
C-32 (2/16) 棄權協議 - 第 32 節 WCL 利益關係人 表格必須由所有利益關係人簽署並寄送至 WCB (或是在聽證會上提交)。 可在開啟和待進行個案期間的任何時間提交協議,而且可涵蓋任何及所有問題。
C-32.1 (2/16)

视频: 索赔的解决
第 32 節和解協議:申領人放棄聲明 提交第 32 節和解協議之一方 工傷賠償委員會 填寫完畢並經過公證的表格 C-32.1 必須連同表格 C-32,第 32 節協議一併提交。
C-35 (4-17) 劳工赔偿法第 35 (3) 条之极度困难重新认定申请 工伤劳工 劳工赔偿局 (Workers’ Compensation Board) 如工伤劳工提出极度困难重新认定申请(如“劳工赔偿法 (Worker’s Compensation Law)”第35 (3) 条所述),并已分类为永久性部分残疾,且丧失 75% 以上的谋生能力,同时其限制福利将在一年内到期。
C-258 (5/19) 申请人求职努力/联系人记录 部分残疾且失业或不工作的申请人,不包括在被分类为永久性部分残疾时有权获得福利的申请人。 此表格和支持您的求职努力的所有文件必须在举行听证会之前提交给委员会,或在您的听证会当天带去,并交给劳工赔偿委员的负责法官。请参考此表格第二页上的详细说明来获知在何处以及何时提交此表格。 此表格用于记录申请人在其医疗条件限制范围内,以及在机构或就业辅导员的协助下求职的努力情况。

请参考此表格第二页上的详细说明来获知在何处以及何时提交此表格。
C-258.1 (7/17) 申请人独立求职努力记录 部分残疾且失业或不工作的申请人,不包括在被分类为永久性部分残疾时有权获得福利的申请人。 此表格和支持您的求职努力的所有文件必须在举行听证会之前提交给委员会,或在您的听证会当天带去,并交给劳工赔偿委员的负责法官。请参考此表格第二页上的详细说明来获知在何处以及何时提交此表格。 此表格用于记录申请人在其身体条件限制范围内通过独立求职寻找工作机会的努力情况。

请参考此表格第二页上的详细说明来获知在何处以及何时提交此表格。
C-62C (10/12) 死亡情况下的索赔 申請人(申請人為死者的配偶、兒女或撫養之家屬請參閱表格背面以了解更多有關死亡案件中,具有申請人資格的說明。) 勞工賠償委員會(發生在職死亡時) 意外死亡的 2 年內。
DB-271SC (5/19) 权利声明 (DBL) 保险公司/委员会认可的自我保险者 由雇主签发给残疾员工 如果受承保员工因残疾缺勤超过连续 7 天,则必须在此后的 5 个工作日内签发表单;或者在雇主知晓或应知晓缺勤是由于残疾造成之后的 5 日内签发,以时间较长者为准。
DB-450 (5/19) 关于残障福利申请的通知和证明 申请人 如果您在就业期间或终止雇佣关系后的四 (4) 周内生病或致残,可向您的雇主或其保险公司提出申请。

如果您在失业超过四(4)周后受伤或生病,您可以申请:

Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029
生病或致残后的 30 天内提出申请。
DB-450.1 (9-17) 申请人关于无过失或人身伤害的声明 申请人 Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029
随表格 DB-450 一并提交。
OC-110AC(12/17) 索赔人对劳工赔偿记录之披露授权 申請人 勞工賠償委員會 為將申請人的記錄披露給尚未獲授權取得記錄的其他方,申請人必須提交具有簽名同意原件的表格。
RFA-1WC (4/17) 受伤职工援助请求 索赔人 工伤赔偿委员会 该表格可在委员会分配 WCB 案件编号后,或在委员会表示不会采取进一步行动 (NFA) 后的任何时间提交。替换表格 RFA-1
VDF-1C (10/12) 丧失赚取收入能力职业数据表 申請人 勞工賠償委員會,並將副本抄送給保險業者 我們建議受到不定期長時間傷殘及無法返回工作職位的受傷勞工,盡快在其申請中填寫並提交 VDF-1 表格。
WTC-12C (9/18) 参与世界贸易中心救援、恢复和/清理行动登记: (依照 WCL §162 宣誓声明) 于 2001 年 9 月 11 日至 2002 年 9 月 12 日之间参加世界贸易中心救援、恢复和清理行动的雇员或志愿者。 劳工赔偿局 不迟于2022年9月11日

出版品

小冊子

勞工


雇主


參考指南

勞工

雇主和保險公司

資訊卡