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表格
| 表格編號/ 版本日期 | 表格名稱 | 申請人 | 申請对象 | 申請時間 |
|---|---|---|---|---|
| A-9C (10/12) | 關於您可能須在未能起訴、賠償索賠是不允許的或者依照 WCL §32 的協議獲批時負責承擔醫療費用之通知 | 員工 | 向醫療保健提供者提交 | 允許醫療保健提供者獲得索賠人同意在索賠未能起訴或者被否決時支付常規和慣常費用之協議。應該在表格被完整填寫並簽署後由醫生保留。 |
| AFF-1C (6-16) | 死亡抚恤金宣誓书 | 索赔人（见“何时提交”） | 工伤赔偿委员会 | 该宣誓书将由未亡配偶或死者的受抚养子女、受抚养兄弟/姐妹/（外）孙子（女）、受抚养父母/（外）祖父母使用。如果没有未亡配偶或其他受抚养人，也可以由非受抚养父母或死者的遗产使用。 |
|
C-2FC (1/14) 纸版本
[C-2FC 说明] |
雇主提出的有关工作伤害/疾病的报告。 | 雇主（请联系您的保险公司，他们可以建议关于报告信息的最佳方法。） | 工伤赔偿局(Workers' Compensation Board)，副本给保险公司。 | 发生伤害/疾病后十天内。 |
| C-3C (4/19) | 员工索赔 | 員工 | 賠償委員會（發生在職傷害或疾病時 | 在事故發生的 2 年內，或員工在知道或應該知道其傷害或疾病與工作有關的 2 年內 |
| C-3.1C (10/12) | 关于选择劳工赔偿局授权医疗服务提供者的权利的通知 | 員工 | 當雇主非 PPO 或 ADR 計畫的成員，在因治療目的推薦網路或服務提供者給受傷員工時，希望由該員工填寫的表格。此表由雇主負責維護，不需提交至委員會。 | 此同意的取得不應在員工發生在職傷害或疾病前執行，但必須在非 PPO 或 ADR 計畫的雇主，在因治療目的推薦網路或服務提供者給受傷員工之前執行。 |
| C-3.3C (10/12) | 健康信息的有限披露 (HIPAA) | 申請人 | 勞工賠償委員會 | 如果您曾因為身體同一部位受傷而接受治療，或曾因與目前申請內容相似的疾病接受治療，請填寫此表格。 |
| C-25C (1/11) | 重新審理超過七年前發生的事故索賠之申請 | 員工 | Workers' Compensation Board | 當申請重新審理自事故發生之日後已超過七年的案件時。在有要求時提交表格 C-27 醫生的報告（見下）。 |
| C-32 (2/16) | 棄權協議 - 第 32 節 WCL | 利益關係人 | 表格必須由所有利益關係人簽署並寄送至 WCB (或是在聽證會上提交)。 | 可在開啟和待進行個案期間的任何時間提交協議，而且可涵蓋任何及所有問題。 |
|
C-32.1 (2/16)
视频： 索赔的解决 |
第 32 節和解協議：申領人放棄聲明 | 提交第 32 節和解協議之一方 | 工傷賠償委員會 | 填寫完畢並經過公證的表格 C-32.1 必須連同表格 C-32，第 32 節協議一併提交。 |
| C-32-I (2/16) | 和解協議 - 第 32 節 WCL 僅限工傷賠償和解協議 | 利益關係人 | 表格必須由所有利益關係人簽署並寄送至 WCB (或是在聽證會上提交)。 | 可在開啟和待進行個案期間的任何時間提交協議，而且可涵蓋任何及所有問題。 |
| C-35 (4-17) | 劳工赔偿法第 35 (3) 条之极度困难重新认定申请 | 工伤劳工 | 劳工赔偿局 (Workers' Compensation Board) | 如工伤劳工提出极度困难重新认定申请（如“劳工赔偿法 (Worker’s Compensation Law)”第35 (3) 条所述），并已分类为永久性部分残疾，且丧失 75％ 以上的谋生能力，同时其限制福利将在一年内到期。 |
| C-62C (10/12) | 死亡情况下的索赔 | 申請人（申請人為死者的配偶、兒女或撫養之家屬請參閱表格背面以了解更多有關死亡案件中，具有申請人資格的說明。） | 勞工賠償委員會（發生在職死亡時） | 意外死亡的 2 年內。 |
| C-121C (1/11) | 賠償索賠及發起第三方訴訟之通知 | 員工 | Workers' Compensation Board、雇主和保險公司。 | 第三方訴訟已經被發起後 30 日內。 |
| C-257C (11/21) | 索賠人的醫療和出行開支記錄以及報銷申請 | 索賠人 | 保險公司/自保雇主，並向 Workers' Compensation Board 提供一份副本。 | 按需。在可能時包含所有收據和帳單的副本。 |
| C-258 (5/19) | 申请人求职努力/联系人记录 | 部分残疾且失业或不工作的申请人，不包括在被分类为永久性部分残疾时有权获得福利的申请人。 | 此表格和支持您的求职努力的所有文件必须在举行听证会之前提交给委员会，或在您的听证会当天带去，并交给劳工赔偿委员的负责法官。请参考此表格第二页上的详细说明来获知在何处以及何时提交此表格。 |
此表格用于记录申请人在其医疗条件限制范围内，以及在机构或就业辅导员的协助下求职的努力情况。
请参考此表格第二页上的详细说明来获知在何处以及何时提交此表格。 |
| C-258.1C (7/17) | 申请人独立求职努力记录 | 部分残疾且失业或不工作的申请人，不包括在被分类为永久性部分残疾时有权获得福利的申请人。 | 此表格和支持您的求职努力的所有文件必须在举行听证会之前提交给委员会，或在您的听证会当天带去，并交给劳工赔偿委员的负责法官。请参考此表格第二页上的详细说明来获知在何处以及何时提交此表格。 |
此表格用于记录申请人在其身体条件限制范围内通过独立求职寻找工作机会的努力情况。
请参考此表格第二页上的详细说明来获知在何处以及何时提交此表格。 |
| C-300.5C (10/16) | 協定 | 員工（以及律師或代表 — 如果有人代表）以及保險公司/委員會批准的自保人 | Workers' Compensation Board | 將依照 12NYCRR 300.5 被用於無爭議的事實或擬定裁決之協定。 |
| C-300.34C (10/97) | ַ未解決問題的陳述（特殊加急聽證會部分 | 利害關係當事人 | Workers' Compensation Board，向所有其他利害關係當事人提供副本。 | 在案件依照命令被轉至特殊加急聽證會部分後 20 日內。 |
| C-312.5C (12/10) | 同意的裁決和擬定調解決定的判決（僅適用於有人代表的索賠人） | 索賠人（如果有人代表）以及保險公司/委員會批准的自保人 | Workers' Compensation Board | 在索賠人有人代表的案件中，當事人可依照 12NYCRR 312.5 使用本表格提議裁決和判決。 |
| C-430SC (2/22) | 權利聲明（WCL) | 保險公司/委員會批准的自保人 | 發給受傷員工。 | 收到發起 FROI 後 14 日內，或者與首次福利支票一起，取兩者中較早的一項。 |
| DC-120C (7/17) | 解僱或歧視投訴 | 指稱因已申索或試圖申索賠償而被僱主解僱或歧視的僱員 | 文件一式兩份提交至： Workers' Compensation Board Discrimination Unit Riverview Center - 150 Broadway Menands, NY 12204 |
任何指控非法歧視行為之投訴須在此類行為發生後兩年內提出。 |
| DB-271SC (5/19) | 权利声明 (DBL) | 保险公司/委员会认可的自我保险者 | 由雇主签发给残疾员工 | 如果受承保员工因残疾缺勤超过连续 7 天，则必须在此后的 5 个工作日内签发表单；或者在雇主知晓或应知晓缺勤是由于残疾造成之后的 5 日内签发，以时间较长者为准。 |
| DB-450 (1/20) | 关于残障福利申请的通知和证明 | 申请人 |
如果您在就业期间或终止雇佣关系后的四 (4) 周内生病或致残，可向您的雇主或其保险公司提出申请。
如果您在失业超过四（4）周后受伤或生病，您可以申请： Workers' Compensation Board Disability Benefits Bureau PO Box 9029 Endicott, NY 13761-9029 |
生病或致残后的 30 天内提出申请。 |
| DB-450.1 (9-17) | 申请人关于无过失或人身伤害的声明 | 申请人 |
Workers' Compensation Board Disability Benefits Bureau PO Box 9029 Endicott, NY 13761-9029 |
随表格 DB-450 一并提交。 |
| DD-1C (5/21) | 直接存款授權範例表格 | 如要開始、更改或取消工傷賠償福利支票和/或依照 WCL § 32 的和解協議之收益的匯款，希望將其直接存入金融機構。這僅是一份範例表格。索賠人應該填寫他們的保險公司或管理員的網站上的表格，然後將表格直接提交給他們。 | 保險公司/委員會批准的自保雇主。 不要將表格提交給 WORKERS' COMPENSATION BOARD |
請閱讀該表格正面的所有資訊和填寫說明。 |
| DD-2C (9/05) | 有權獲得福利之一年兩次重新認證 | 有權獲得福利之一年兩次重新認證 | 保險公司/委員會批准的自保雇主。 不要將表格提交給 WORKERS' COMPENSATION BOARD。 |
每隔六個月，在收到保險公司/委員會批准的自保雇主發出的表格後。 |
| DT-1C (3/12) | 索賠人必須安排透過網絡提供者的診斷性檢測和檢查之通知僅和解協議 | 保險或診斷性檢測網絡（DTN）可使用 DT-1 表格或在實質上相當的表格來說明一個或多個 DTN | 給員工和他/她的代表以及醫療保健提供者副本。 |
在郵寄索賠人的權利聲明時提供給索賠人 — 收到發起 FROI 後 14 日內，或者與依照 WCL 110 的第一張支票一起，或者當保險公司與 DTN 簽訂合同時 當保險公司與 DTN 簽訂合同時，或者在有第一份醫療帳單時提供給醫療提供者。 |
| OC-110AC(12/17) | 索赔人对劳工赔偿记录之披露授权 | 申請人 | 勞工賠償委員會 | 為將申請人的記錄披露給尚未獲授權取得記錄的其他方，申請人必須提交具有簽名同意原件的表格。 |
| RB-89C (9/21) | 委員會複審之申請 請注意：9/21 版本僅對填寫說明做出更新。11/18 和 9/21 版本皆是委員會可接受的版本。 |
ּ申請委員會複審工傷賠償法法官之決定的當事人 | Workers' Compensation Board，向所有其他利害關係當事人提供副本。 | 工傷賠償法法官之決定的提交通知後 30 日內。 |
| RB-89.1C (9/21) | 對委員會複審之申請的反駁 請注意：9/21 版本僅對填寫說明做出更新。11/18 和 9/21 版本皆是委員會可接受的版本。 |
對委員會複審工傷賠償法法官決定之申請提出反駁的當事人 | Workers' Compensation Board，向所有其他利害關係當事人提供副本。 | 複審申請被送達給提出反駁之當事人後 30 日內。 |
| RB-89.2C (11/18) | 重新考慮 / 委員會全面複審之申請 | 申請委員會全面複審委員會小組決定的當事人。 | Workers' Compensation Board，向所有其他利害關係當事人提供副本。 | 委員會小組之決定的提交通知後 30 日內。 |
| RB-89.3C (11/18) | 對重新考慮 / 委員會全面複審之申請的反駁 | 對委員會全面複審委員會小組決定之申請提出反駁的當事人 | Workers' Compensation Board，向所有其他利害關係當事人提供副本 | 委員會全面複審之申請被送達給提出反駁之當事人後 30 日內。 |
| RFA-1WC (5/22) | 受伤职工援助请求 | 索赔人 | 工伤赔偿委员会 | 该表格可在委员会分配 WCB 案件编号后，或在委员会表示不会采取进一步行动 (NFA) 后的任何时间提交。替换表格 RFA-1 |
| VDF-1C (10/12) | 丧失赚取收入能力职业数据表 | 申請人 | 勞工賠償委員會，並將副本抄送給保險業者 | 我們建議受到不定期長時間傷殘及無法返回工作職位的受傷勞工，盡快在其申請中填寫並提交 VDF-1 表格。 |
| WTC-12C (9/18) | 参与世界贸易中心救援、恢复和/清理行动登记： （依照 WCL §162 宣誓声明） | 于 2001 年 9 月 11 日至 2002 年 9 月 12 日之间参加世界贸易中心救援、恢复和清理行动的雇员或志愿者。 | 劳工赔偿局 | 不迟于2022年9月11日 |
| WTC-HIPAAC (4/17) | 世界貿易中心志願者《健康保險流通與責任法案》授權書 | 於 2001 年 9 月 11 日當天或之後在世界貿易中心（Ground Zero）或 Fresh Kills Landfill 或其附近遭受傷害/疾病的志願工作人員。 | Workers' Compensation Board | 與表格 WTCVol-3 一同提交。完整的填寫說明參見表格。 |
| WTC-VCF-AUTHC (4/17) | 世界貿易中心 9 月 11 日受害者賠償基金（VCF）授權書 | ֿ於 2001 年 9 月 11 日當天或之後在世界貿易中心（Ground Zero）或 Fresh Kills Landfill 或其附近遭受傷害/疾病的志願工作人員。 | Workers' Compensation Board | 與表格 WTCVol-3 一同提交。完整的填寫說明參見表格。 |
| WTCVol-3C (9/21) | 世界貿易中心志願者的賠償索賠 | ֿ於 2001 年 9 月 11 日當天或之後在世界貿易中心（Ground Zero）或 Fresh Kills Landfill 或其附近遭受傷害/疾病的志願工作人員。 | Workers' Compensation Board, PO Box 5205, Binghamton, NY 13902-5205 | 在及時提交了 WTC-12 之後，提交索賠。完整的填寫說明參見表格。 |