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Glossary of WCB Terms

中文 (Chinese)

請給我們打電話,號碼: (877) 632-4996,要求免費的語言協助服務。

客戶服務免費電話號碼:
(877) 632-4996 或 (518) 462-8880
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紐約州政策要求提供公共服務和計畫的語言協助。如認為我們未為您提供充分的口譯服務,或拒絕為您提供現有可用翻譯文件,請索取投訴表,向我們表達反饋意見。 语言服务意见表 LAC-1C (10/12)


表格

表格編號/ 版本日期 表格名稱 申請人 申請对象 申請時間
A-9C (10/12) 关于在未提起诉讼、诉讼驳回或 WCL §32 项下协议获得批准的情况下需支付医疗费用的通知 員工 '向健康服務提供者起訴' 健康服務提供者可向申請人取得其同意,在申請人未提起訴訟或申請遭駁回時,申請人將支付一般及慣例費用。 表格在填寫並簽名完成後,應交由醫生負責保管。
C-3C (10/12) 员工索赔 員工 勞工賠償委員會(發生在職傷害或疾病時) 在事故發生的 2 年內,或員工在知道或應該知道其傷害或疾病與工作有關的 2 年內
C-3.1C (10/12) 关于选择劳工赔偿局授权医疗服务提供者的权利的通知 員工 當雇主非 PPO 或 ADR 計畫的成員,在因治療目的推薦網路或服務提供者給受傷員工時,希望由該員工填寫的表格。此表由雇主負責維護,不需提交至委員會。 此同意的取得不應在員工發生在職傷害或疾病前執行,但必須在非 PPO 或 ADR 計畫的雇主,在因治療目的推薦網路或服務提供者給受傷員工之前執行。
C-3.3C (10/12) 健康信息的有限披露 (HIPAA) 申請人 勞工賠償委員會 如果您曾因為身體同一部位受傷而接受治療,或曾因與目前申請內容相似的疾病接受治療,請填寫此表格。
C-62C (10/12) 死亡情况下的索赔 申請人(申請人為死者的配偶、兒女或撫養之家屬請參閱表格背面以了解更多有關死亡案件中,具有申請人資格的說明。) 勞工賠償委員會(發生在職死亡時) 意外死亡的 2 年內。
DB-450 (2/04) 殘障福利申請通知與證明 員工 如果您在工作期間或工作關係終止後 4 個星期內造成殘障情形,必須提交至雇主或保險公司。 必須於生病或造成殘障後 30 天內提交。

請注意: 可利用表格反面空白處填寫雇主聲明(C 部分)。 此非勞工賠償委員會所要求,但承保人可決定是否添加這部分。
OC-110AC(10/12) 索赔人对劳工赔偿记录之披露授权 申請人 勞工賠償委員會 為將申請人的記錄披露給尚未獲授權取得記錄的其他方,申請人必須提交具有簽名同意原件的表格。
VDF-1C (10/12) 丧失赚取收入能力职业数据表 申請人 勞工賠償委員會,並將副本抄送給保險業者 我們建議受到不定期長時間傷殘及無法返回工作職位的受傷勞工,盡快在其申請中填寫並提交 VDF-1 表格。
WTC-12C (11/13) 参与世界贸易中心救援、恢复和/清理行动登记: (依照 WCL §162 宣誓声明) 于 2001 年 9 月 11 日至 2002 年 9 月 12 日之间参加世界贸易中心救援、恢复和清理行动的雇员或志愿者。 劳工赔偿局 不迟于2014年9月11日

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