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Workers' Compensation Board

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表格

表格編號/ 版本日期 表格名稱 申請人 申請对象 申請時間
A-9C (10/12) 关于在未提起诉讼、诉讼驳回或 WCL §32 项下协议获得批准的情况下需支付医疗费用的通知 員工 '向健康服務提供者起訴' 健康服務提供者可向申請人取得其同意,在申請人未提起訴訟或申請遭駁回時,申請人將支付一般及慣例費用。 表格在填寫並簽名完成後,應交由醫生負責保管。
C-3C (10/12) 员工索赔 員工 勞工賠償委員會(發生在職傷害或疾病時) 在事故發生的 2 年內,或員工在知道或應該知道其傷害或疾病與工作有關的 2 年內
C-3.1C (10/12) 关于选择劳工赔偿局授权医疗服务提供者的权利的通知 員工 當雇主非 PPO 或 ADR 計畫的成員,在因治療目的推薦網路或服務提供者給受傷員工時,希望由該員工填寫的表格。此表由雇主負責維護,不需提交至委員會。 此同意的取得不應在員工發生在職傷害或疾病前執行,但必須在非 PPO 或 ADR 計畫的雇主,在因治療目的推薦網路或服務提供者給受傷員工之前執行。
C-3.3C (10/12) 健康信息的有限披露 (HIPAA) 申請人 勞工賠償委員會 如果您曾因為身體同一部位受傷而接受治療,或曾因與目前申請內容相似的疾病接受治療,請填寫此表格。
C-32-I (2/16) 和解協議 - 第 32 節 WCL 僅限工傷賠償和解協議 利益關係人 表格必須由所有利益關係人簽署並寄送至 WCB (或是在聽證會上提交)。 可在開啟和待進行個案期間的任何時間提交協議,而且可涵蓋任何及所有問題。
C-32 (2/16) 棄權協議 - 第 32 節 WCL 利益關係人 表格必須由所有利益關係人簽署並寄送至 WCB (或是在聽證會上提交)。 可在開啟和待進行個案期間的任何時間提交協議,而且可涵蓋任何及所有問題。
C-32.1 (2/16)

视频: 索赔的解决
第 32 節和解協議:申領人放棄聲明 提交第 32 節和解協議之一方 工傷賠償委員會 填寫完畢並經過公證的表格 C-32.1 必須連同表格 C-32,第 32 節協議一併提交。
C-62C (10/12) 死亡情况下的索赔 申請人(申請人為死者的配偶、兒女或撫養之家屬請參閱表格背面以了解更多有關死亡案件中,具有申請人資格的說明。) 勞工賠償委員會(發生在職死亡時) 意外死亡的 2 年內。
CB-11C (10/12) 调解程序之索赔者指南 N/A N/A 委员会通过此信息表向索赔者和保险公司告知其在调解程序中的权利和义务。
DB-450 (2/04) 殘障福利申請通知與證明 員工 如果您在工作期間或工作關係終止後 4 個星期內造成殘障情形,必須提交至雇主或保險公司。 必須於生病或造成殘障後 30 天內提交。

請注意: 可利用表格反面空白處填寫雇主聲明(C 部分)。 此非勞工賠償委員會所要求,但承保人可決定是否添加這部分。
OC-110AC(10/12) 索赔人对劳工赔偿记录之披露授权 申請人 勞工賠償委員會 為將申請人的記錄披露給尚未獲授權取得記錄的其他方,申請人必須提交具有簽名同意原件的表格。
VDF-1C (10/12) 丧失赚取收入能力职业数据表 申請人 勞工賠償委員會,並將副本抄送給保險業者 我們建議受到不定期長時間傷殘及無法返回工作職位的受傷勞工,盡快在其申請中填寫並提交 VDF-1 表格。
WTC-12C (11/13) 参与世界贸易中心救援、恢复和/清理行动登记: (依照 WCL §162 宣誓声明) 于 2001 年 9 月 11 日至 2002 年 9 月 12 日之间参加世界贸易中心救援、恢复和清理行动的雇员或志愿者。 劳工赔偿局 不迟于2014年9月11日

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