Skip to Content

Workers’ Compensation Board

Search menu

Important Update on Workers' Compensation Board Operations (June 2021)

Language Assistance: (877) 632-4996 |

Language Access Policy | Español | Русский | Polski | 中文 | Italiano | Kreyòl ayisyen | 한국어 | বাঙালি | יידיש

Translated Documents יידיש (Yiddish)

ביטע אָנקלינגען (877) 632-4996 פֿאַר פֿרײַ שפּראַך הילף באַדינען.

קליענט באַדינוּנג - פֿרײַ טעלעפֿאָן נוּמער
(877) 632-4996
מאָנטיק - פֿרײַטיק - 8:30 פֿ“מ צוּ 4:30 נ“מ

די פֿאָלגנדיקע דאָקוּמענטן זײַנען אין PDF פֿאָרמאַט.

אױב איר דאַרפֿן הילף מיט די דאָקוּמענטן, ביטע אי-מייל דעם באָרד אָדער אָנקלינגט (877) 632-4996

פֿאָרמען

פֿאָרמע נוּמער/
נילנוּל דאַטע
פֿאָרמע טיטל װער פֿאָרלײגט אַװוּ צוּ פֿאָרלײגן װען צוּ פֿאָרלײגן
AFF-1Y (6-16) אַפֿידײװיט פֿאַר טױטפֿאַל בענעפֿיטס קלײַמאַנט (זען װען צוּ פֿאָרלײגן) Workers' Compensation Board דעם אַפֿידײװיט דאַרף מען ניצן בײַ אַן איבערבלײַביק ספּאַוּס אָדער די אָפּהענגיק קינדער פֿוּן פֿאַרשטאָרבענער; בײַ אָפּהענגיק ברידער/שװעסטערס/אײניקלעך; בײַ אָפּהענגיק עלטערן/זײדע-באָבע. עס קען אױך זײַן באַנוּצט בײַ די ניט-אָפּהענגיק
C-3Y (4/19)

אַרבעטער טענה אַרבעטער Workers' Compensation Board, פֿאַר אין- במשך צװײ יאָר פֿוּן צוּפֿאַל, אָדער במשך צװײ יאָר נאָך אַרבעטער האָט געװוּסט אָדער האָט געדאַרפֿט װיסן אַז הפֿסד
C-3.1Y (3/04) באַמערקוּנג פֿוּן רעכט צוּ אַױסקלײַבן אַן Workers’ Compensation Board אַרבעטער פֿוּלגעשטענדיקט בײַ געשעדקיט אַרבעטער װען אַרבעטגעבער װאָס איז ניט אַ טײל פֿוּן אַ דעם צוּשטימוּנג דאַרף ניט עקזעקוּטעד װערן אײדער די געשעעניש פֿוּן אַרבעטער אַרבעטן-באַצױגן הפֿסד אָדער קראַנקײַט, אָבער דאַרף זײַן עקזעקוּטעד
C-3.3Y (12/09) באַגרענעצט באַפֿרײַוּנג פֿוּן געזוּנטערהײַט אינפֿאָרמאַציע (HIPAA) קלײַמאַנט ארבעטער פֿאַרגיטיקונגס באָרד אױב דוּ האָסט באַקוּמען באַהאַנדלוּנג פֿאַר אַ פֿריערדיקן הפֿסד אױף דעם זעלבן קערפּער טײל אָדער פֿאַר אַ קראַנקײַט ענלעך אַז די באַשרײַבט אין דײַן גיייק קלײם, אָנפֿילן די פֿאָרמע.
C-32Y (2/16) Acuerdo de renuncia - Sección 32 WCL Partes interesadas El formulario debe estar firmado por todas las partes interesadas y se debe enviar por correo a WCB (o se debe presentar en la audiencia). El acuerdo se puede presentar en cualquier momento durante un caso abierto o pendiente y puede cubrir todos los asuntos.
C-32-IY (2/16) פֿאַרגיטיקוּנג הסכּמה - אָפּטיילוּנג 32 WCL בלױז פֿאַרגיטיקוּנג פֿאַרענטפֿערוּנג הסכּמה פּאַרטייען אין אינטערעס פֿאָרמע דאַרף זײַן אוּנטערגעשריבן בײַ אַלע פּאַרטייען אין אינטערעס אוּן געשיקט צוּ WCB (אָדער פֿאָרגעלײגט אין פֿאַרהער). הסכּמה מעג זײַן פֿאָרגעלײגט במשך אַן אָפֿנט אוּן הענגענדיק פֿאַל, אוּן מעג פֿאַרדעקן קײן אוּן אַלע ענינים.
C-32.1Y (2/16)

אָפּטיילוּנג 32 פֿאַרענטפֿערוּנג הסכּמה: קלײַמאַנט באַפֿרײַוּנג פּאַרטײ פֿאָרלייגן אָפּטיילוּנג 32 פֿאַרענטפֿערוּנג הסכּמה ארבעטער פֿאַרגיטיקונגס באָרד פֿוּלגעשטענדיקט אוּן נאָטאַרײַזד פֿאָרמע C-32.1 דאַרף זײַן פֿאָרגעלײגט צוּזאַמען מיט פֿאָרמע C-32, אָפּטיילוּנג 32 הסכּמה.
C-35Y (4-17) עקסטרעם שװעריקײַט באַשטימוּנג בקשה אָפּטיילוּנג 35(3) פֿוּן אַרבעטער פֿאַרגיטיקוּנג געזעץ געשעדקיט אַרבעטער ארבעטער פֿאַרגיטיקונגס באָרד װען אַ געשעדקיט אַרבעטער װאָס בעט אַ באַשטימוּנג משום אַן עקסטרעם שװעריקײַט אַז באַשרײַבט אין אָפּטיילוּנג 35(3) פֿוּן די אַרבעטער פֿאַרגיטיקוּנג געזעץ אוּן ער איז געװען קלאַסיפיצירט מיט אַ בלייַביק טײליקע דיסאַביליטי מיט אַן אָנווער פֿוּן לױן פֿאַרדינסט פֿייקײַט פֿוּן מער װי 75% אוּן שפּיץ בענעפֿיטס װעלן אויסגיין אין אײן יאָר.
C-62Y (4-17) קלײם פֿאַר פֿאַרגיטיקוּנג אין אַ טײטן פֿאַל קלײַמאַנט (דעם קלײַמאַנט איז דעם איבערבלײַביק ספּאַוּס, קינד אָדער אָפּהענגיק פֿוּן פֿאַרשטאָרבענער. זעען קאַפּױער פֿוּן פֿאָרמע פֿאַר דעטאַלן װעגן װער מעג פֿאָרלײגן אַ קלײם אין אַ טױטפֿאַל פֿאַל). Workers’ Compensation Board, פֿאַר אין-אַרבעט הפֿסד אָדער קראַנקײַט. במשך צװײ יאָר פֿוּן צוּפֿעליק טױטפֿאַל.
C-258Y (5/19) קלײַמאַנט רעקאָרד פֿוּן אַרבעט באַזוּכן אָנשטרענג/קאָנטאַקטן קלײַמאַנטן װאָס זײַנען טײליק דיסײבלעד אוּן האָבן ניט קײן אַרבעט אָדער אַרבעטן ניט, אחוץ אַ קלײַמאַנט װאָס איז באַרעכטיקט צוּ בענעפֿיטס װען ער/זי איז געװען קלאַסיפיצירט די פֿאָרמע אוּן אַלע דאָקוּמענטן װאָס אָנהאַלטן אײַער אַרבעט באַזוּכן אָנשטרענגען דאַרפֿן זײַן פֿאָרגעלײגט צוּם באָרד אײדער אײַער געהער, אָדער זײ די פֿאָרמע איז באַנוּצט צוּ רעקאָרד אָנשטרענגען געמאַכט צוּ געפֿינען אַרבעט אין דעם קלײַמאַנט מעדיקאַל באַגרענעצוּנגען אוּן מיטן הילף פֿוּן אַן אַגענציע אָצער אַרבעטן קאַוּנסעלאָר. ביטע פֿאַררוּפֿט זיך צוּ די דעטאַל
C-258.1Y (7/17) קלײַמאַנט רעקאָרד פֿוּן אַרבעט באַזוּכן אָנשטרענגען. קלײַמאַנטן װאָס זײַנען טײליק דיסײבלעד אוּן האָבן ניט קײן אַרבעט אָדער אַרבעטן ניט, אחוץ אַ קלײַמאַנט װאָס איז באַרעכטיקט צוּ בענעפֿיטס װען ער/זי איז געװען קלאַסיפיצירט מיט אַ בלייַביק טײליקע דיסאַביליטי. די פֿאָרמע אוּן אַלע דאָקוּמענטן װאָס אָנהאַלטן אײַער אַרבעט באַזוּכן אָנשטרענגען דאַרפֿן זײַן פֿאָרגעלײגט צוּם באָרד אײדער אײַער געהער, אָדער זײ ברענגען אין דאַטע פֿוּן פֿאַרהער אוּן װערן זײַן פֿאַרזאַמלט בײַ דעם די פֿאָרמע איז באַנוּצט צוּ רעקאָרד אָנשטרענגען געמאַכט צוּ געפֿינען אַרבעט מיט דעם קלײַמאַנט פֿיזיש באַגרענעצוּנגען דוּרך אַ זעלבשטענדיק אַרבעטן באַזוּך. ביטע פֿאַררוּפֿט זיך צוּ די דעטאַל אינסטרוּקציעס אין זײַט צװײ פֿוּן די פֿאָרמע פֿאַר װען/אַװוּ צוּ פֿאָרלײגן די פֿאָרמע.
DB-271SY (5/19) אַרױסזאָג פֿוּן רעכט (DBL) ֿאַרזיכערוּנג טרעגער/באָרד/באַוויליקט זעלבסט-פֿאַרזיכערער ַרױסגעגעבן בײַם אַרבעטגעבער צוּם דיסײבלעד אַרבעטער. װען פֿאַרדעקט אַרבעטער איז ניט אין אַרבעט פֿאַר דיסאַביליטי פֿאַר מער װי 7 קאָנסעקוטיװע טעג, די פֿאָרמע דאַרפֿט פֿאָרגעלײגט זײַן במשך 5 אַרבעטן טעג; אָדער אין 5 טעג נאָך אַרבעטער װײסט אָדער דאַרף װיסן אַז ניט זײַן אין אַרבעט איז משום דיסאַביליטי, װאָס איז גרעסער.
DB-450Y (10/12) באַמערקוּנג אוּן באַווײַז פֿוּן קלײם פֿאַר דיסאַביליטי בענעפֿיטס קלײַמאַנט אױב איר װערן קראַנק אָדער דיסײבלעד דערװײַל אין אַרבעט אָדער װערט קראַנק אָדער דיסײבלעד במשך פֿיר (4) װאָכן נאָך ענדיקוּנג פֿוּן באַשעפֿטיקוּנג, פֿאָרלײגן מיט אײַער אַרבעטגעבער אָדער זײַן פֿאַרזיכערוּנג טרעגער.

אױב איר װערט קראַנק אָדער דיסײבלעד נאָך זײַן אָן אַרבעט פֿאַר מער װי פֿיר (4) װאָכן, פֿאָרלײגן מיט:

Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029
DB-450.1Y (9-17) קלײַמאַנט אַרױסזאָג װעגן ניט זײַן שוּלדיק אָדער פּערזענלעכער הפֿסד. קלײַמאַנט Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029
פֿאָרלײגן מיט פֿאָרמע DB-450.
LAC-1Y (11-18) שפּראַך צוּטריט באַמערקוּנג פֿאָרמע פֿאָרמע איז פֿאַר אינערלעך אוּן פֿוּנדרױסנדיק ניצן. ארבעטער פֿאַרגיטיקונגס באָרד ניו יאָרק שטאַט פּאָליסי איז צוּשטעלן שפּראַך צוּטריט צוּ פּוּבלישע באַדינען אוּן פּראָגראַמען. אױב דוּ פֿילסט אַז מיר האָבן דיר ניט געגעבן די פּאַסיקע אױסטײַטשוּנג באַדינען אָדער מיר האָבן דיר געלייקנט אַן איבערגעזעצט דאָקוּמענט װאָס איז פֿאַראַנען, ביטע בעט פֿאַר אוּנדזער באַקלאָג פֿאָרמע לדי דוּ זאָלסט אוּנדז געבן דײַנע באַמערקוּנגען.
OC-110AY (12/17) קלײַמאַנט אױטאָריזאַציע צוּ באַפֿרײַען אַרבעטער פֿאַרגיטיקוּנג רעקאָרדס (WCL אָפּטיילוּנג 110-a) קלײַמאַנט ארבעטער פֿאַרגיטיקונגס באָרד קלײַמאַנט דאַרף פֿאָרלייגן די פֿאָרמע מיט אָריגינעל אוּנטערשריפֿט כּדי צוּ דערלױבן באַפֿרײַוּנג פֿוּן זײַנע רעקאָרדס צוּ פּאַרטייען ניט אױטאָריזירט זײ צוּ באַקוּמען.
RFA-1WY (4/17) בקשה פֿאַר הילף בײַ געשעדקיט אַרבעטער קלײַמאַנט ארבעטער פֿאַרגיטיקונגס באָרד די פֿאָרמע מעג זײַן פֿאָרגעלײגט שטענדיק נאָך דעם באָרד באַשטימט אַ WCB פֿאַל נוּמער, אָדער נאָך דעם באָרד האָט אָנגעװיזן אַז מען װעט ניט נעמען קײן אַקציע (NFA). פֿאַרבײַט פֿאָרמע RFA-1
VDF-1Y (1/12)
אָנווער פֿוּן לױן פֿאַרדינען פֿייקײַט פֿאַכטיק דאַטאַ פֿאָרמע קלײַמאַנט ארבעטער פֿאַרגיטיקונגס באָרד, קאָפּיע צוּם פֿאַרזיכערוּנג טרעגער געשעדקיט אַרבעטער װאָס מעגן האָבן אַ ניט-פֿאָרפּלאַנירט בלייַביק שװעריקײַט אוּן װאָז זײַנען ניט צוּריקגעגאַנגען אין אַרבעט דאַרפֿן פֿוּלשטענדיקן אוּן פֿאָרלייגן פֿאָרמע VDF-1 אַז פֿריערדיק אַז מעגלעך אין דעם קלײם.
WTC-12Y (9/18) פֿאַרשרײַבוּנג פֿאַר באַטייליקונג אין World Trade Center ראַטוּניק, אָפּזוּך אוּן/אָדער רײניקן אָפּעראַציעס אײַנגעשװאָרן אַרױסזאָג כּפֿי WCL §162 אַרבעטער אָדער פֿרײַוויליקער װאָס האָבן באַטײליקט אין World Trade Center ראַטוּניק, רעקאָװערי אוּן רײניקן אָפּעראַציעס צװישן 9-11-01 אוּן 9-12-02. ארבעטער פֿאַרגיטיקונגס באָרד ניט שפּעטער װי סעפּטעמבער 11, 2022

פּוּבליקאַציעס

בראָשוּרן

אַרבעטער

פֿאַררוּפֿן גײַדס

אַרבעטער

אַרבעטגעבערס

אינפֿאָרמאַציע קאַרטעס