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Workers' Compensation Board

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La política del Estado de Nueva York incluye proveer servicios lingüsticos en la prestación de servicios y programas públicos. Si usted cree que no se le ha brindado un servicio adecuado de interpretación o que se le ha negado un documento disponible en versión traducida, por favor solicite un formulario de queja y háganos saber su experiencia. Formulario para Comentarios sobre el Acceso a Servicios de Idiomas LAC-1S (11/16)


Formularios

Número de formulario/
Fecha de la versión
Título del formulario Quién lo presenta Dónde presentarlo Cuándo presentarlo
A-9 (1/07)
A-9S (versión en español) en la parte posterior
Observe que probablemente será el responsable de los costos médicos en el caso de que no se lleve a juicio o si el reclamo de compensación no está permitido o si se ha aprobado el Acuerdo según WCL §32. Empleado Presentar ante el proveedor de salud Los proveedores de salud tienen autorización para obtener el consentimiento del reclamante para pagar honorarios usuales y habituales en caso de que la queja no sea llevada a juicio o sea denegada. El médico guardará el formulario una vez que se complete y firme.
C-2FS (1/14) Versión en papel

[C-2FS Instrucciones]

Informe del empleador sobre lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Empleador (comuníquese con su aseguradora que puede proporcionarle asesoría sobre el método más conveniente para reportar la información). Junta de Compensación Obrera (Workers’ Compensation Board), copia para la aseguradora. Dentro de un plazo de diez días después de ocurrida la lesión o la enfermedad.
C-3S (10/12) Reclamo del empleado Empleado Junta de Compensación Obrera, en la eventualidad de lesión en el trabajo ó enfermedad. Dentro del término de dos años del accidente, o dentro del término de dos años después que el empleado supo ó debió saber que la lesion o enfermedad estaba relacionada con el trabajo.
C-3.1 (3/04)
C-3.1S (versión en español) en la parte posterior
El Aviso sobre el Derecho a seleccionar un Proveedor de atención médica autorizado por la junta de compensación de trabajadores. Empleado Completado por el empleado lesionado cuando el empleador, que no es parte de un programa PPO o ADR desea recomendar una red o proveedor a dicho empleado para propósitos de tratamiento. El formulario lo guarda el empleador y no se presenta ante la Junta. El consentimiento no debe ejecutarse antes de la lesión o enfermedad relacionadas con el trabajo del empleado, pero debe realizarse previo a que un empleador, que no sea parte de un programa PPO o ADR, recomiende una red o proveedor a un empleado lesionado para propósitos de tratamiento.
C-3.3S (10/12) Divulgación limitada de información sobre la salud Empleado Junta de compensación para el trabajador Si recibió tratamiento por una lesión anterior en la misma parte del cuerpo o por una enfermedad similar a la descrita en el reclamo actual, llene este formulario.
C-32-I (2/16) Acuerdo de conciliación - Sección 32 WCL Acuerdo de conciliación solo de indemnización Partes interesadas El formulario debe estar firmado por todas las partes interesadas y se debe enviar por correo a WCB (o se debe presentar en la audiencia). El acuerdo se puede presentar en cualquier momento durante un caso abierto o pendiente y puede cubrir todos los asuntos.
C-32 (2/16) Acuerdo de renuncia - Sección 32 WCL Partes interesadas El formulario debe estar firmado por todas las partes interesadas y se debe enviar por correo a WCB (o se debe presentar en la audiencia). El acuerdo se puede presentar en cualquier momento durante un caso abierto o pendiente y puede cubrir todos los asuntos.
C-32.1 (2/16)

Vídeo: Liquidación de su reclamación
Sección 32 Acuerdo de conciliación: Descargo de responsabilidad del solicitante Parte que envía el Acuerdo de conciliación de la Sección 32 Junta de compensación de los trabajadores El formulario C-32.1 completo y legalizado se debe presentar junto con el Formulario C-32, Acuerdo de la Sección 32.
C-35 (4-17) Solicitud de redeterminación por dificultad extrema Párrafo 3 de la sección 35 de la Ley de Compensación de Trabajadores Trabajador lesionado Junta de Compensación de los Trabajadores (Workers’ Compensation Board) Se debe usar cuando se trata de un trabajador lesionado que solicita una redeterminación debido a una dificultad extrema tal como se describe en el párrafo 3 de la sección 35 de la Ley de Compensación de Trabajadores (Workers’ Compensation Law), que ha sido incluido en la categoría de discapacidad parcial permanente con pérdida de capacidad para recibir un salario superior al 75 %, y que tiene beneficios máximos que perderán su vigencia en el plazo de un año.
C-258 (7/17) Registro de esfuerzos y contactos relativos a la búsqueda laboral del solicitante Aquellos solicitantes que padecen una discapacidad parcial y no están empleados, con la excepción de los solicitantes que tenían derecho a los beneficios en el momento en que fueron diagnosticados con una discapacidad parcial permanente. El presente formulario y todos los documentos que respalden sus esfuerzos de búsqueda laboral deben ser presentados ante la Junta con antelación a su audiencia, o debe llevarlos el día de su audiencia y serán recolectados por el juez de leyes administrativas de compensación de trabajadores (WC Law Judge). Para más información acerca de dónde y cuándo presentar este formulario, remítase a las instrucciones detalladas en la página dos del formulario. El presente formulario se utiliza para documentar los esfuerzos realizados para buscar trabajo dentro de las restricciones médicas del solicitante y con la asistencia de una agencia o consejero laboral.

Para más información acerca de dónde y cuándo presentar este formulario, remítase a las instrucciones detalladas en la página dos del formulario.
C-258.1 (7/17) Registro de esfuerzos de búsqueda laboral independiente del solicitante Aquellos solicitantes que padecen una discapacidad parcial y no están empleados, con la excepción de los solicitantes que tenían derecho a los beneficios en el momento en que fueron diagnosticados con una discapacidad parcial permanente. El presente formulario y todos los documentos que respalden sus esfuerzos de búsqueda laboral deben ser presentados ante la Junta con antelación a su audiencia, o debe llevarlos el día de su audiencia y serán recolectados por el juez de leyes administrativas de compensación de trabajadores. Para más información acerca de dónde y cuándo presentar este formulario, remítase a las instrucciones detalladas en la página dos del formulario. El presente formulario se utiliza para documentar los esfuerzos realizados para buscar trabajo dentro de las restricciones físicas del solicitante y a través de la búsqueda laboral independiente.

Para más información acerca de dónde y cuándo presentar este formulario, remítase a las instrucciones detalladas en la página dos del formulario.
C-62S (10/12) RECLAMO DE COMPENSACIÓN EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL TRABAJADOR Reclamante (El reclamante es el cónyuge que le sobrevive, hijo o dependiente de la persona fallecida. Vea el reverso del formulario para obtener detalles sobre quién puede presentar un reclamo en caso de fallecimiento). Junta de compensación para el trabajador en caso de fallecimiento en el trabajo. En el transcurso de los dos años siguientes a la muerte accidental.
CB-11S (1/07) Guia Para Reclamantes Sobre El Proceso De Conciliación N/A N/A Esta es una forma informativa que la Junta utiliza para orientar a los reclamantes de sus derechos y responsabilidades en el Proceso de Conciliación.
DB-450 (9/17) Aviso y constancia de reclamo de beneficios por discapacidad Reclamante Si usted se enferma o queda discapacitado mientras está empleado, o si se enferma o queda discapacitado dentro de las cuatro (4) semanas posteriores al cese de su relación laboral, presente el formulario ante su empleador o su compañía de seguros.

Si usted se enferma o queda discapacitado después de haber estado desempleado por más de cuatro (4) semanas, presente el formulario ante la Oficina de Beneficios por Discapacidad de la Junta de Compensación para los Trabajadores (WCB Disability Benefits Bureau), 328 State Street, Schenectady, NY 12305.
Preséntelo dentro de los 30 días posteriores a haber contraído la enfermedad o haber quedado discapacitado.
DB-450.1 (9-17) Declaración del reclamante con respecto a una lesión personal o por motivos ajenos a él Reclamante Junta de Compensación para los Trabajadores (Workers’ Compensation Board), Oficina de Beneficios por Discapacidad (Disability Benefits Bureau), 328 State Street, Schenectady, NY 12305 Presentar junto con el Formulario DB-450.
OC-110AS (1/11) AUTORIZACIÓN DE RECLAMANTE PARA PERMITIR ACCESO A EXPEDIENTES ANTE LA JUNTA Reclamante Radicado en Oficina Distrito WCB Reclamante deberá someter forma firmada en su original para autorizar acceso a su expediente a personas o entidades usualmente no autorizadas para recibirlos.
VDF-1S (10/12) Pérdida de la capacidad de generar ingresos Formulario de datos profesionales Reclamante Junta de compensación para el trabajador, copia al agente del seguro A los trabajadores lesionados quienes pudieran tener un impedimento permanente no programado y quienes no hayan regresado a trabajar se les anima a completar y presentar el Formulario VDF-1 lo antes posible en el reclamo.
WTC-12S (11/13) Registro de participación en las operaciones de rescate, recuperación y/o limpieza del World Trade Center; Declaración jurada en virtud de la sección 162 de la Ley de compensación de trabajadores (WCL) Empleados o voluntarios que participaron en las operaciones de rescate, recuperación y limpieza del World Trade Center entre el 9-11-01 y 9-12-02. Junta de Compensación para los Trabajadores A más tardar el 11 de septiembre de 2014

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