Skip to Content

Workers’ Compensation Board

If you are using an Internet Explorer 11 web browser and are having trouble logging into any of the Board's web applications, please refer to these instructions. NY.gov Login Problems and IE 11

Polski (Polish)

Pod numerem telefonu (877) 632-4996 otrzymają Państwo bezpłatną pomoc językową.

Bezpłatna infolinia obsługi klienta
(877) 632-4996 lub (518) 462-8880
poniedziałek, czwartek, piątek – 8:30 do 16:30
wtorek, środa – 8:30 do 18:00

Masz problemy z kwestiami związanymi z dostępem do usług tłumaczeniowych? - Prawo do złożenia zażalenia

Następujące dokumenty są w formacie PDF adobe pdf.

W przypadku pomocy w dostępie do tych dokumentów prosimy skontaktować się drogą e-mailową z komisją lub zadzwonić pod nr (877) 632-4996.

Formularz zażalenia na brak dostępu do usług tłumaczeniowych LAC-1P (11/18)


Formularze

Nr formularza / data wersji Tytuł formularza Kto składa Miejsce złożenia Czas złożenia
A-9P (10/12)

NINIEJSZYM ZWRACAMY UWAGĘ, ŻE W PRZYPADKU NIESKUTECZNEGO ZŁOŻENIA WNIOSKU, NIEUZNANIA ROSZCZENIA O ODSZKODOWANIE LUB W RAZIE ZATWIERDZENIA POROZUMIENIA ZGODNEGO Z §32 PRZEPISÓW DOTYCZĄCYCH ODSZKODOWAŃ ZA WYPADKI PRZY PRACY (WCL) OSOBA POSZKODOWANA MOŻE PONIEŚĆ KOSZTY USŁUG MEDYCZNYCH Pracownik Złożyć u dostawcy usług medycznych Dostawcy usług medycznych są upoważnieni do uzyskania zgody osoby składającej skargę na zapłatę normalnych i zwyczajowych opłat, w przypadku jeśli roszczenie nie będzie ścigane sądownie lub zostanie odrzucone. Formularz musi być przechowywany przez lekarza po jego wypełnieniu i podpisaniu.
AFF-1P (6-16) Oświadczenie dotyczące świadczeń przysługujących z powodu zgonu Wnioskodawca (zobacz kiedy składać) Workers' Compensation Board (Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych) Niniejsze oświadczenie może być wykorzystane przez pozostającego przy życiu małżonka lub dziecko (dzieci) zmarłego pozostające na utrzymaniu; przez braci/siostry/wnuki pozostające na utrzymaniu zmarłego; przez rodziców/dziadków pozostających na utrzymaniu. Może być również wykorzystane przez rodziców lub spadkobierców zmarłego nie pozostających na utrzymaniu, w przypadku gdy nie ma żyjącego małżonka lub innych osób pozostających na utrzymaniu.
C-2FP (1/14) Wersja papierowa

[C-2FP Instrukcje]

Raport pracodawcy dotyczący obrażenia choroby związanej z pracą. Pracodawca (skontaktuj się z ubezpieczycielem, który może doradzić w sprawie najlepszej metody zgłaszania informacji). Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych (Workers' Compensation Board), kopia dla ubezpieczyciela. W ciągu dziesięciu dni po wystąpieniu obrażenia/choroby.
C-3P (4/19) Wniosek pracownika Pracownik Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych w przypadku obrażenia podczas pracy lub choroby zawodowej. W ciągu dwóch lat od wypadku lub w ciągu dwóch lat po tym, jak pracownik dowie się lub powinien się dowiedzieć, że obrażenie lub choroba były związane z zatrudnieniem.
C-3.1P (10/12) Informacja o prawie do wyboru dostawcy usług medycznych zatwierdzonego przez Komisję ds. Odszkodowań Pracowniczych Pracownik Wypełniany przez pracownika, który odniósł obrażenia, jeśli pracodawca, który nie uczestniczy w programie PPO lub ADR, chce polecić sieć lub dostawcę usług dla tego pracownika w celu zapewnienia leczenia. Formularz jest przechowywany przez pracodawcę i nie jest wysyłany do Komisji. Zgoda nie powinna być podpisywana przed wystąpieniem obrażenia lub choroby związanej z pracą u pracownika, lecz musi być podpisana zanim pracodawca, który nie uczestniczy w programie PPO lub ADR zaleci sieć lub dostawcę usług pracownikowi w celu zapewnienia leczenia.
C-3.3P (10/12) Ograniczony zakres ujawniania informacji o stanie zdrowia (HIPAA) Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych Należy wypełnić ten formularz w przypadku uprzedniego leczenia obrażenia tej samej części ciała lub choroby podobnej do opisanej w bieżącym roszczeniu.
C-32-I (2/16) Umowa w sprawie ugody - wyłącznie umowa w sprawie ugody dot. odszkodowania na podstawie części 32 WCL Zainteresowane strony Formularz musi zostać podpisany przez wszystkie zainteresowane strony i przesłany pocztą do WCB (lub przedstawiony podczas rozprawy). Umowa może zostać złożona w dowolnym momencie podczas rozpoczętej i trwającej sprawy i może dotyczyć dowolnej oraz każdej kwestii.
C-32 (2/16) Umowa o zrzeczenie się roszczeń - część 32 WCL Zainteresowane strony Formularz musi zostać podpisany przez wszystkie zainteresowane strony i przesłany pocztą do WCB (lub przedstawiony podczas rozprawy). Umowa może zostać złożona w dowolnym momencie podczas rozpoczętej i trwającej sprawy i może dotyczyć dowolnej oraz każdej kwestii.
C-32.1 (2/16)

Wideo: Regulowanie roszczeń
Umowa w sprawie ugody na podstawie części 32: zwolnienie powoda Strony składające umowę w sprawie ugody na podstawie części 32 Urząd Odszkodowań Pracowniczych Wypełniony i potwierdzony notarialnie formularz C-32.1 musi zostać złożony wraz z formularzem C-32, umową na podstawie części 32.
C-35 (4-17) Wniosek o ponowną decyzję ze względu na wyjątkowe trudności zgodnie z paragrafem 35(3) Ustawy o odszkodowaniach pracowniczych Poszkodowany pracownik Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych (Workers’ Compensation Board) Jeśli poszkodowany pracownik składa wniosek o ponowną decyzję ze względu na wyjątkowe trudności zgodnie z paragrafem 35(3) Ustawy o odszkodowaniach pracowniczych (Workers’ Compensation Law) i został sklasyfikowany jako stale, częściowo niepełnosprawny z utratą możliwości uzyskania wynagrodzenia większą niż 75%, a ograniczone świadczenia wygasną w ciągu roku.
C-258 (5/19) Dokumentacja wnioskodawcy dot. działań / osób kontaktowych w sprawie poszukiwania pracy Wnioskodawcy częściowo niepełnosprawni, nieposiadający zatrudnienia ani pracy, z wyjątkiem wnioskodawców uprawnionych do świadczeń w momencie zaklasyfikowania do trwałej, częściowej niepełnosprawności. Formularz oraz wszystkie dokumenty wspierające działania w zakresie poszukiwania pracy muszą zostać przesłane do Komisji przed rozprawą lub przyniesione w dniu rozprawy w celu przekazania sędzi ds. odszkodowań pracowniczych. Miejsce i termin złożenia tego formularza określono w szczegółowej instrukcji na stronie drugiej formularza. Ten formularz służy do dokumentacji wysiłków podjętych w celu znalezienia pracy z uwzględnieniem ograniczeń medycznych wnioskodawcy oraz z pomocą agencji lub doradcy ds. zatrudnienia

Miejsce i termin złożenia tego formularza określono w szczegółowej instrukcji na stronie drugiej formularza.
C-258.1 (7/17) Dokumentacja wnioskodawcy dot. niezależnych działań w sprawie poszukiwania pracy Wnioskodawcy częściowo niepełnosprawni, nieposiadający zatrudnienia ani pracy, z wyjątkiem wnioskodawców uprawnionych do świadczeń w momencie zaklasyfikowania do trwałej, częściowej niepełnosprawności. Formularz oraz wszystkie dokumenty wspierające działania w zakresie poszukiwania pracy muszą zostać przesłane do Komisji przed rozprawą lub przyniesione w dniu rozprawy w celu przekazania sędzi ds. odszkodowań pracowniczych. Miejsce i termin złożenia tego formularza określono w szczegółowej instrukcji na stronie drugiej formularza. Ten formularz służy do dokumentacji wysiłków podjętych w celu znalezienia pracy z uwzględnieniem ograniczeń medycznych wnioskodawcy poprzez niezależne poszukiwanie pracy.

Miejsce i termin złożenia tego formularza określono w szczegółowej instrukcji na stronie drugiej formularza.
C-62P (10/12) WNIOSEK O ODSZKODOWANIE Z TYTUŁU ZGONU Wnioskodawca (wnioskodawcą jest żyjący małżonek, dziecko lub osoba, która była na utrzymaniu zmarłego. Na odwrocie formularza znajdują się szczegółowe informacje dot. osób, które mogą złożyć roszczenie w przypadku śmierci). Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych w przypadku śmierci na skutek wypadku w miejscu pracy. W ciągu dwóch lat od śmierci w wyniku wypadku.
DB-271SP (5/19) Oświadczenie o prawach (DBL) Ubezpieczyciel /zatwierdzony przez zarząd samo-ubezpieczyciel Wydawane przez pracodawcę pracownikowi z niepełnosprawnością. Jeżeli pracownik objęty ubezpieczeniem jest nieobecny w pracy z powodu niepełnosprawności przez okres dłuższy niż 7 kolejnych dni, formularz musi być wystawiony w ciągu 5 dni roboczych po tym terminie; lub w ciągu 5 dni po pozyskaniu przez pracodawcę wiedzy lub w czasie, w którym pracodawca powinien wiedzieć, że nieobecność pracownika jest spowodowana niepełnosprawnością, w zależności od tego, która z tych wartości jest większa.
DB-450 (5/19) Zawiadomienie i dowód roszczenia o zasiłki z tytułu niezdolności do pracy Wnioskodawca W przypadku choroby lub niepełnosprawności podczas zatrudnienia lub w ciągu czterech (4) tygodni po zakończeniu zatrudnienia należy złożyć u pracodawcy lub jego firmy ubezpieczeniowej.

Jeśli zachorowałeś lub zostałeś niepełnosprawny po ponad czterech (4) tygodniach bezrobocia, zgłoś się do:

Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029
Należy złożyć nie później niż 30 dni po zachorowaniu lub powstaniu niezdolności do pracy.
DB-450.1 (9-17) Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące braku szkód lub obrażeń osobistych Wnioskodawca Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029
Złożyć z formularzem DB-450.
OC-110AP(12/17) UPOWAŻNIENIE DO UJAWNIENIA AKT SPRAWY O ODSZKODOWANIE PRACOWNICZE Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych Wnioskodawca musi wysłać formularz z oryginalnym podpisem w celu umożliwienia przekazania jego dokumentacji do stron nieupoważnionych w inny sposób do ich otrzymania.
RFA-1WP (4/17) Wniosek o udzielenie pomocy składany przez poszkodowanego pracownika Wnioskodawca Workers' Compensation Board (Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych) Formularz może zostać złożony w dowolnym czasie po przydzieleniu przez Komisję numeru sprawy WCB, lub w dowolnym czasie po decyzji Komisji o tym, że w przyszłości nie będą podejmowane żadne dalsze działania (NFA). ZASTĘPUJE FORMULARZ RFA-1
VDF-1P (10/12) Utrata możliwości zarobkowania Formularz danych na temat pracy zawodowej Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych, kopia do ubezpieczyciela Pracownicy, którzy odnieśli obrażenia i którzy mogą mieć trwałe uszkodzenie i nie wrócili do pracy, powinni wypełnić i wysłać formularz VDF-1, jak najszybciej w ramach roszczenia.
WTC-12P (9/18) Zgłoszenie uczestnictwa w akcji ratowniczej, usuwaniu skutków katastrofy i/lub czynnościach porządkowych wykonywanych na terenie World Trade Center: Oświadczenie pod przysięgą zgodne z §162 WCL Pracownicy lub wolontariusze, którzy uczestniczyli w akcji ratowniczej, usuwaniu skutków katastrofy i/lub czynnościach porządkowych wykonywanych na terenie World Trade Center w okresie od 11 września 2001 do 12 września 2002 Worker’s Compensation Board (Urząd Odszkodowań Pracowniczych) Do 11 września 2022 r.

Publikacje

Broszury

Pracownicy


Pracodawcy


Przewodniki referencyjne

Pracownicy

Pracodawcy i firmy ubezpieczeniowe

Karty informacyjne