Site Navigation

WCB Home Page
Change Font Size
Glossary of WCB Terms

Polski (Polish)

Pod numerem telefonu (877) 632-4996 otrzymają Państwo bezpłatną pomoc językową.

Bezpłatna infolinia obsługi klienta
(877) 632-4996 lub (518) 462-8880
poniedziałek, czwartek, piątek – 8:30 do 16:30
wtorek, środa – 8:30 do 18:00

Masz problemy z kwestiami związanymi z dostępem do usług tłumaczeniowych? - Prawo do złożenia zażalenia

Następujące dokumenty są w formacie PDF adobe pdf.

W przypadku pomocy w dostępie do tych dokumentów prosimy skontaktować się drogą e-mailową z komisją lub zadzwonić pod nr (877) 632-4996.

Formularz zażalenia na brak dostępu do usług tłumaczeniowych LAC-1P (10/12)


Formularze

Nr formularza / data wersji Tytuł formularza Kto składa Miejsce złożenia Czas złożenia
A-9P (10/12)

NINIEJSZYM ZWRACAMY UWAGĘ, ŻE W PRZYPADKU NIESKUTECZNEGO ZŁOŻENIA WNIOSKU, NIEUZNANIA ROSZCZENIA O ODSZKODOWANIE LUB W RAZIE ZATWIERDZENIA POROZUMIENIA ZGODNEGO Z §32 PRZEPISÓW DOTYCZĄCYCH ODSZKODOWAŃ ZA WYPADKI PRZY PRACY (WCL) OSOBA POSZKODOWANA MOŻE PONIEŚĆ KOSZTY USŁUG MEDYCZNYCH Pracownik Złożyć u dostawcy usług medycznych Dostawcy usług medycznych są upoważnieni do uzyskania zgody osoby składającej skargę na zapłatę normalnych i zwyczajowych opłat, w przypadku jeśli roszczenie nie będzie ścigane sądownie lub zostanie odrzucone. Formularz musi być przechowywany przez lekarza po jego wypełnieniu i podpisaniu.
C-3P (10/12) Wniosek pracownika Pracownik Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych w przypadku obrażenia podczas pracy lub choroby zawodowej. W ciągu dwóch lat od wypadku lub w ciągu dwóch lat po tym, jak pracownik dowie się lub powinien się dowiedzieć, że obrażenie lub choroba były związane z zatrudnieniem.
C-3.1P (10/12) Informacja o prawie do wyboru dostawcy usług medycznych zatwierdzonego przez Komisję ds. Odszkodowań Pracowniczych Pracownik Wypełniany przez pracownika, który odniósł obrażenia, jeśli pracodawca, który nie uczestniczy w programie PPO lub ADR, chce polecić sieć lub dostawcę usług dla tego pracownika w celu zapewnienia leczenia. Formularz jest przechowywany przez pracodawcę i nie jest wysyłany do Komisji. Zgoda nie powinna być podpisywana przed wystąpieniem obrażenia lub choroby związanej z pracą u pracownika, lecz musi być podpisana zanim pracodawca, który nie uczestniczy w programie PPO lub ADR zaleci sieć lub dostawcę usług pracownikowi w celu zapewnienia leczenia.
C-3.3P (10/12) Ograniczony zakres ujawniania informacji o stanie zdrowia (HIPAA) Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych Należy wypełnić ten formularz w przypadku uprzedniego leczenia obrażenia tej samej części ciała lub choroby podobnej do opisanej w bieżącym roszczeniu.
C-62P (10/12) WNIOSEK O ODSZKODOWANIE Z TYTUŁU ZGONU Wnioskodawca (wnioskodawcą jest żyjący małżonek, dziecko lub osoba, która była na utrzymaniu zmarłego. Na odwrocie formularza znajdują się szczegółowe informacje dot. osób, które mogą złożyć roszczenie w przypadku śmierci). Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych w przypadku śmierci na skutek wypadku w miejscu pracy. W ciągu dwóch lat od śmierci w wyniku wypadku.
DB-450 (2/04) Zawiadomienie i dowód roszczenia o zasiłki z tytułu niezdolności do pracy Pracownik Składane u pracodawcy lub jego firmy ubezpieczeniowej w przypadku niezdolności do pracy podczas zatrudnienia lub w ciągu 4 tygodni po rozwiązaniu stosunku pracy. Składane nie później niż 30 dni po zachorowaniu lub powstaniu niezdolności do pracy.

Uwaga! Puste miejsce na odwrocie tego formularza jest przeznaczone na oświadczenie pracodawcy (część C). Nie jest ono wymagane przez Komisję ds. Odszkodowań Pracowniczych, może być jednak dodane wg uznania.
OC-110AP(10/12) UPOWAŻNIENIE DO UJAWNIENIA AKT SPRAWY O ODSZKODOWANIE PRACOWNICZE Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych Wnioskodawca musi wysłać formularz z oryginalnym podpisem w celu umożliwienia przekazania jego dokumentacji do stron nieupoważnionych w inny sposób do ich otrzymania.
VDF-1P (10/12) Utrata możliwości zarobkowania Formularz danych na temat pracy zawodowej Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych, kopia do ubezpieczyciela Pracownicy, którzy odnieśli obrażenia i którzy mogą mieć trwałe uszkodzenie i nie wrócili do pracy, powinni wypełnić i wysłać formularz VDF-1, jak najszybciej w ramach roszczenia.
WTC-12P (11/13) Zgłoszenie uczestnictwa w akcji ratowniczej, usuwaniu skutków katastrofy i/lub czynnościach porządkowych wykonywanych na terenie World Trade Center: Oświadczenie pod przysięgą zgodne z §162 WCL Pracownicy lub wolontariusze, którzy uczestniczyli w akcji ratowniczej, usuwaniu skutków katastrofy i/lub czynnościach porządkowych wykonywanych na terenie World Trade Center w okresie od 11 września 2001 do 12 września 2002 Worker’s Compensation Board (Urząd Odszkodowań Pracowniczych) Do 11 września 2014 r.

Publikacje

Broszury

Pracownicy


Pracodawcy


Oszustwo


Przewodniki referencyjne

Pracownicy

Pracodawcy i firmy ubezpieczeniowe

Karty informacyjne

Plakaty