Skip to Content

Workers' Compensation Board

Language Assistance: (877) 632-4996 | Language Access Policy

Polski (Polish)

Pod numerem telefonu (877) 632-4996 otrzymają Państwo bezpłatną pomoc językową.

Bezpłatna infolinia obsługi klienta
(877) 632-4996 lub (518) 462-8880
poniedziałek, czwartek, piątek – 8:30 do 16:30
wtorek, środa – 8:30 do 18:00

Masz problemy z kwestiami związanymi z dostępem do usług tłumaczeniowych? - Prawo do złożenia zażalenia

Następujące dokumenty są w formacie PDF adobe pdf.

W przypadku pomocy w dostępie do tych dokumentów prosimy skontaktować się drogą e-mailową z komisją lub zadzwonić pod nr (877) 632-4996.

Formularz zażalenia na brak dostępu do usług tłumaczeniowych LAC-1P (11/16)


Formularze

Nr formularza / data wersji Tytuł formularza Kto składa Miejsce złożenia Czas złożenia
A-9P (10/12)

NINIEJSZYM ZWRACAMY UWAGĘ, ŻE W PRZYPADKU NIESKUTECZNEGO ZŁOŻENIA WNIOSKU, NIEUZNANIA ROSZCZENIA O ODSZKODOWANIE LUB W RAZIE ZATWIERDZENIA POROZUMIENIA ZGODNEGO Z §32 PRZEPISÓW DOTYCZĄCYCH ODSZKODOWAŃ ZA WYPADKI PRZY PRACY (WCL) OSOBA POSZKODOWANA MOŻE PONIEŚĆ KOSZTY USŁUG MEDYCZNYCH Pracownik Złożyć u dostawcy usług medycznych Dostawcy usług medycznych są upoważnieni do uzyskania zgody osoby składającej skargę na zapłatę normalnych i zwyczajowych opłat, w przypadku jeśli roszczenie nie będzie ścigane sądownie lub zostanie odrzucone. Formularz musi być przechowywany przez lekarza po jego wypełnieniu i podpisaniu.
AFF-1P (6-16) Oświadczenie dotyczące świadczeń przysługujących z powodu zgonu Wnioskodawca (zobacz kiedy składać) Workers' Compensation Board (Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych) Niniejsze oświadczenie może być wykorzystane przez pozostającego przy życiu małżonka lub dziecko (dzieci) zmarłego pozostające na utrzymaniu; przez braci/siostry/wnuki pozostające na utrzymaniu zmarłego; przez rodziców/dziadków pozostających na utrzymaniu. Może być również wykorzystane przez rodziców lub spadkobierców zmarłego nie pozostających na utrzymaniu, w przypadku gdy nie ma żyjącego małżonka lub innych osób pozostających na utrzymaniu.
C-2FP (1/14) Wersja papierowa

[C-2FP Instrukcje]

Raport pracodawcy dotyczący obrażenia choroby związanej z pracą. Pracodawca (skontaktuj się z ubezpieczycielem, który może doradzić w sprawie najlepszej metody zgłaszania informacji). Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych (Workers' Compensation Board), kopia dla ubezpieczyciela. W ciągu dziesięciu dni po wystąpieniu obrażenia/choroby.
C-3P (10/12) Wniosek pracownika Pracownik Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych w przypadku obrażenia podczas pracy lub choroby zawodowej. W ciągu dwóch lat od wypadku lub w ciągu dwóch lat po tym, jak pracownik dowie się lub powinien się dowiedzieć, że obrażenie lub choroba były związane z zatrudnieniem.
C-3.1P (10/12) Informacja o prawie do wyboru dostawcy usług medycznych zatwierdzonego przez Komisję ds. Odszkodowań Pracowniczych Pracownik Wypełniany przez pracownika, który odniósł obrażenia, jeśli pracodawca, który nie uczestniczy w programie PPO lub ADR, chce polecić sieć lub dostawcę usług dla tego pracownika w celu zapewnienia leczenia. Formularz jest przechowywany przez pracodawcę i nie jest wysyłany do Komisji. Zgoda nie powinna być podpisywana przed wystąpieniem obrażenia lub choroby związanej z pracą u pracownika, lecz musi być podpisana zanim pracodawca, który nie uczestniczy w programie PPO lub ADR zaleci sieć lub dostawcę usług pracownikowi w celu zapewnienia leczenia.
C-3.3P (10/12) Ograniczony zakres ujawniania informacji o stanie zdrowia (HIPAA) Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych Należy wypełnić ten formularz w przypadku uprzedniego leczenia obrażenia tej samej części ciała lub choroby podobnej do opisanej w bieżącym roszczeniu.
C-32-I (2/16) Umowa w sprawie ugody - wyłącznie umowa w sprawie ugody dot. odszkodowania na podstawie części 32 WCL Zainteresowane strony Formularz musi zostać podpisany przez wszystkie zainteresowane strony i przesłany pocztą do WCB (lub przedstawiony podczas rozprawy). Umowa może zostać złożona w dowolnym momencie podczas rozpoczętej i trwającej sprawy i może dotyczyć dowolnej oraz każdej kwestii.
C-32 (2/16) Umowa o zrzeczenie się roszczeń - część 32 WCL Zainteresowane strony Formularz musi zostać podpisany przez wszystkie zainteresowane strony i przesłany pocztą do WCB (lub przedstawiony podczas rozprawy). Umowa może zostać złożona w dowolnym momencie podczas rozpoczętej i trwającej sprawy i może dotyczyć dowolnej oraz każdej kwestii.
C-32.1 (2/16)

Wideo: Regulowanie roszczeń
Umowa w sprawie ugody na podstawie części 32: zwolnienie powoda Strony składające umowę w sprawie ugody na podstawie części 32 Urząd Odszkodowań Pracowniczych Wypełniony i potwierdzony notarialnie formularz C-32.1 musi zostać złożony wraz z formularzem C-32, umową na podstawie części 32.
C-35 (4-17) Wniosek o ponowną decyzję ze względu na wyjątkowe trudności zgodnie z paragrafem 35(3) Ustawy o odszkodowaniach pracowniczych Poszkodowany pracownik Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych (Workers’ Compensation Board) Jeśli poszkodowany pracownik składa wniosek o ponowną decyzję ze względu na wyjątkowe trudności zgodnie z paragrafem 35(3) Ustawy o odszkodowaniach pracowniczych (Workers’ Compensation Law) i został sklasyfikowany jako stale, częściowo niepełnosprawny z utratą możliwości uzyskania wynagrodzenia większą niż 75%, a ograniczone świadczenia wygasną w ciągu roku.
C-258 (7/17) Dokumentacja wnioskodawcy dot. działań / osób kontaktowych w sprawie poszukiwania pracy Wnioskodawcy częściowo niepełnosprawni, nieposiadający zatrudnienia ani pracy, z wyjątkiem wnioskodawców uprawnionych do świadczeń w momencie zaklasyfikowania do trwałej, częściowej niepełnosprawności. Formularz oraz wszystkie dokumenty wspierające działania w zakresie poszukiwania pracy muszą zostać przesłane do Komisji przed rozprawą lub przyniesione w dniu rozprawy w celu przekazania sędzi ds. odszkodowań pracowniczych. Miejsce i termin złożenia tego formularza określono w szczegółowej instrukcji na stronie drugiej formularza. Ten formularz służy do dokumentacji wysiłków podjętych w celu znalezienia pracy z uwzględnieniem ograniczeń medycznych wnioskodawcy oraz z pomocą agencji lub doradcy ds. zatrudnienia

Miejsce i termin złożenia tego formularza określono w szczegółowej instrukcji na stronie drugiej formularza.
C-258.1 (7/17) Dokumentacja wnioskodawcy dot. niezależnych działań w sprawie poszukiwania pracy Wnioskodawcy częściowo niepełnosprawni, nieposiadający zatrudnienia ani pracy, z wyjątkiem wnioskodawców uprawnionych do świadczeń w momencie zaklasyfikowania do trwałej, częściowej niepełnosprawności. Formularz oraz wszystkie dokumenty wspierające działania w zakresie poszukiwania pracy muszą zostać przesłane do Komisji przed rozprawą lub przyniesione w dniu rozprawy w celu przekazania sędzi ds. odszkodowań pracowniczych. Miejsce i termin złożenia tego formularza określono w szczegółowej instrukcji na stronie drugiej formularza. Ten formularz służy do dokumentacji wysiłków podjętych w celu znalezienia pracy z uwzględnieniem ograniczeń medycznych wnioskodawcy poprzez niezależne poszukiwanie pracy.

Miejsce i termin złożenia tego formularza określono w szczegółowej instrukcji na stronie drugiej formularza.
C-62P (10/12) WNIOSEK O ODSZKODOWANIE Z TYTUŁU ZGONU Wnioskodawca (wnioskodawcą jest żyjący małżonek, dziecko lub osoba, która była na utrzymaniu zmarłego. Na odwrocie formularza znajdują się szczegółowe informacje dot. osób, które mogą złożyć roszczenie w przypadku śmierci). Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych w przypadku śmierci na skutek wypadku w miejscu pracy. W ciągu dwóch lat od śmierci w wyniku wypadku.
CB-11P (10/12) Przewodnik dla osób zgłaszających roszczenie na temat procesu pojednawczego Nd. Nd. Jest to formularz informacyjny używany przez Zarząd do informowania osób zgłaszających roszczenie i ubezpieczycieli na temat ich praw i obowiązków w procesie pojednawczym.
DB-271SP (11/17) Oświadczenie o prawach (DBL) Ubezpieczyciel /zatwierdzony przez zarząd samo-ubezpieczyciel Wydawane przez pracodawcę pracownikowi z niepełnosprawnością. Jeżeli pracownik objęty ubezpieczeniem jest nieobecny w pracy z powodu niepełnosprawności przez okres dłuższy niż 7 kolejnych dni, formularz musi być wystawiony w ciągu 5 dni roboczych po tym terminie; lub w ciągu 5 dni po pozyskaniu przez pracodawcę wiedzy lub w czasie, w którym pracodawca powinien wiedzieć, że nieobecność pracownika jest spowodowana niepełnosprawnością, w zależności od tego, która z tych wartości jest większa.
DB-450 (9/17) Zawiadomienie i dowód roszczenia o zasiłki z tytułu niezdolności do pracy Wnioskodawca W przypadku choroby lub niepełnosprawności podczas zatrudnienia lub w ciągu czterech (4) tygodni po zakończeniu zatrudnienia należy złożyć u pracodawcy lub jego firmy ubezpieczeniowej.

W przypadku choroby lub niepełnosprawności po przeszło czterech (4) tygodniach należy złożyć w biurze ds. zasiłków z tytułu niepełnosprawności WCB 328 State Street, Schenectady, NY 12305.
Należy złożyć nie później niż 30 dni po zachorowaniu lub powstaniu niezdolności do pracy.
DB-450.1 (9-17) Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące braku szkód lub obrażeń osobistych Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych, biuro ds. zasiłków z tytułu niepełnosprawności, 328 State Street, Schenectady, NY 12305 Złożyć z formularzem DB-450.
OC-110AP(12/17) UPOWAŻNIENIE DO UJAWNIENIA AKT SPRAWY O ODSZKODOWANIE PRACOWNICZE Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych Wnioskodawca musi wysłać formularz z oryginalnym podpisem w celu umożliwienia przekazania jego dokumentacji do stron nieupoważnionych w inny sposób do ich otrzymania.
RFA-1WP (4/17) Wniosek o udzielenie pomocy składany przez poszkodowanego pracownika Wnioskodawca Workers' Compensation Board (Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych) Formularz może zostać złożony w dowolnym czasie po przydzieleniu przez Komisję numeru sprawy WCB, lub w dowolnym czasie po decyzji Komisji o tym, że w przyszłości nie będą podejmowane żadne dalsze działania (NFA). ZASTĘPUJE FORMULARZ RFA-1
VDF-1P (10/12) Utrata możliwości zarobkowania Formularz danych na temat pracy zawodowej Wnioskodawca Komisja ds. Odszkodowań Pracowniczych, kopia do ubezpieczyciela Pracownicy, którzy odnieśli obrażenia i którzy mogą mieć trwałe uszkodzenie i nie wrócili do pracy, powinni wypełnić i wysłać formularz VDF-1, jak najszybciej w ramach roszczenia.
WTC-12P (9/18) Zgłoszenie uczestnictwa w akcji ratowniczej, usuwaniu skutków katastrofy i/lub czynnościach porządkowych wykonywanych na terenie World Trade Center: Oświadczenie pod przysięgą zgodne z §162 WCL Pracownicy lub wolontariusze, którzy uczestniczyli w akcji ratowniczej, usuwaniu skutków katastrofy i/lub czynnościach porządkowych wykonywanych na terenie World Trade Center w okresie od 11 września 2001 do 12 września 2002 Worker’s Compensation Board (Urząd Odszkodowań Pracowniczych) Do 11 września 2022 r.

Publikacje

Broszury

Pracownicy


Pracodawcy


Oszustwo


Przewodniki referencyjne

Pracownicy

Pracodawcy i firmy ubezpieczeniowe

Karty informacyjne

Plakaty