Skip to Content

Workers’ Compensation Board

Search menu

Connecting during COVID-19: Interacting with the Board

Language Assistance: (877) 632-4996 |

Language Access Policy | Español | Русский | Polski | 中文 | Italiano | Kreyòl ayisyen | 한국어 | বাঙালি | יידיש | عربى

Translated Documents عربى (Arabic)

يُرجى الاتصال هاتفيًا بنا على الرقم (877) 632-4996 لتقديم خدمات المساعدة اللغوية المجانية .

الرقم المجاني لخدمة العملا ء
(877) 632-4996
من الإثنين إلى الجمعة - من الساعة 8:30 صباحًا إلى الساعة 4:30 عصرً

المستندات التالية بصيغة PDF .

وإذا احتجت إلى مساعدة في الوصول إلى هذه المستندات، فيُرجى إرسال رسالة إلكترونية إلى المجلس أو الاتصال هاتفيًا على (الرقم 4996 - 632 ( 877

الاستمارات

رقم الاستمارة
/تاريخ النسخة
عنوان الاستمارة من الذي يُقدمها أين تُقدم موعد التقديم
A-9A (11/21) يُرجى العلم أنك قد تتحمل مسؤولية التكاليف الطبية في حالة عدم نحاج إجراءات التقاضي، أو في حالة عدم الموافقة على المطالبة بالتعويض، أو في حالة الموافقة على الاتفاق بموجب الباب §32 من قانون تعويض العمال (WCL) الموظف التقديم بالتنسيق مع مقدم الخدمات الصحية يجوز لمقدمي الخدمات الصحية الاتفاق مع المُطالِب على دفع الرسوم المعتادة والعرفية في حالة عدم تقديم المطالبة للقضاء أو عدم الموافقة عليها. يجب أن يحتفظ الطبيب بالنموذج بعد استكماله وتوقيعه.
C-25A (1/11) طلب إعادة فتح المطالبة بعد مضي أكثر من سبع سنوات على وقوع الحادث الموظف مجلس تعويض العمال عند التقدم لإعادة فتح القضية بعد مضي أكثر من سبع سنوات على تاريخ الحادث. التقديم مع نموذج تقرير الطبيب C-27 (انظر أدناه) عند طلبه.
C-121A (1/11) المطالبة بالتعويض والإخطار بالشروع في إجراءات من قِبل طرف ثالث الموظفون مجلس تعويض العمال وصاحب العمل وشركة التأمين. في غضون 30 يومًا بعد بدء الإجراءات من قِبل الطرف الثالث.
C-257A (11/21) سجِل المُطالِب عن المصروفات الطبية ونفقات السفر وطلب التعويض المُطالِب شركة التأمين/صاحب العمل المؤمن عليه ذاتيًا، مع إرسال نسخة إلى مجلس تعويض العمال. حسب الحاجة. قم بتضمين نسخ من جميع الإيصالات والفواتير، إن أمكن.
C-300.5A (10/16) المشارطة الموظف (ومحامٍ أو ممثل، إذا كان ممَثلًا) وشركة التأمين/المؤمَّن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس مجلس تعويض العمال للاستخدام في المشارطات بشأن الوقائع غير المتنازع عليها أو النتائج المقترحة، بموجب الباب 12 (300.5) من قوانين وقواعد ولوائح نيويورك (NYCRR).
C-300.34A (10/97) بيان المسائل التي لم يتم حلها (الجهة المختصة بجلسات الاستماع المُعجَّلة) الأطراف المعنية مجلس تعويض العمال، مع إرسال نسخ لجميع الأطراف المعنية الأخرى. في غضون 20 يومًا بعد الأمر بتحويل القضية إلى الجهة المختصة بجلسات الاستماع المُعجَّلة.
C-312.5A (12/10) لنتائج والقرارات المتفق عليها الخاصة بقرار المصالحة المُقترح (المُطالِبون الممثلون فقط) لمُطالِب (إذا كان ممَثلًا) وشركة التأمين/المؤمَّن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس مجلس تعويض العمال في الحالات التي يكون فيها المُطالِب ممَثلًا، ويجب استخدام هذا النموذج من قِبل الأطراف لاقتراح النتائج والتعويضات وفقًا للباب 12 (300.5) من قوانين وقواعد ولوائح نيويورك (NYCRR).
DC-120A (7/17) شكوى إقالة أو تمييز الموظف الذي يدَّعي أن صاحب العمل قد أقاله أو مارس التمييز ضده لأنه طالب بتعويض أو حاول المطالبة به ملف من نسختين: Workers' Compensation Board Discrimination Unit Riverview Center - 150 Broadway Menands, NY 12204 يجب تقديم أي شكوى تدَّعي إحدى الممارسات التمييزية غير القانونية في غضون عامين من ارتكاب هذه الممارسة.
DD-1A (5/21) قالب نموذج تفويض الإيداع المباشر لبدء شيكات استحقاقات تعويض العمال و/أو العائدات من اتفاق التسوية أو تغييرها أو إلغاء إرسالها بموجب الباب §32 من قانون تعويض العمال (WCL) مباشرة إلى مؤسسة مالية. هذا قالب النموذج فقط. وينبغي على المُطالِب ملء الاستمارة على موقع شركة التأمين أو التابع للمسؤول على الإنترنت وتقديم المنوذج إليه مباشرة. شركة التأمين أو صاحب العمل المؤمن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس.
لا يجوز تقديمه إلى مجلس تعويضات العمال
الرجاء قراءة جميع المعلومات والتعليمات في الجهة الأمامية من النموذج.
DD-2A (9/05) إعادة التصديق نصف السنوية لاستحقاق الميزات إعادة التصديق نصف السنوية لاستحقاق الميزات شركة التأمين أو صاحب العمل المؤمن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس.
لا يجوز تقديمه إلى مجلس تعويضات العمال.
كل ستة أشهر، عند استلام النموذج من شركة التأمين/صاحب العمل المؤمن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس.
DT-1A (3/12) لاحظ أن المُطالِب يجب أن يرتب لاختبارات التشخيص والفحوص من خلال مزود خدمات داخل الشبكة اتفاقية التسوية فقط ويمكن لشبكة التأمين أو الفحوص التشخيصية أن تستخدم النموذج DT-1 أو نموذجًا مكافئًا إلى حد كبير لتحديد شبكة فحوص تشخيصية واحدة أو أكثر نسخة للموظف وممثله ومقدم الخدمات الصحية. إلى المُطالِب عند إرسال بيان حقوق المُطالِب بالبريد - في غضون 14 يومًا من استلام أول تقرير بشأن الإصابة (FROI)، أو مع الشيك الأول وفقًا للباب 110 من قانون تعويض العمال، أو عندما تتعاقد شركة التأمين مع شبكة فحوص تشخيصية
لمقدم الخدمات الطبية عندما تتعاقد شركة التأمين مع شبكة فحوص تشخيصية، أو في وقت تقديم الفاتورة الطبية الأولى.
LAC-1A (11-18) نموذج التعليق على الوصول المدعوم بالخدمات اللغوية النموذج للاستخدام الداخلي والخارجي على حد سواء. مجلس تعويض العمال تقتضي سياسة ولاية نيويورك توفير إمكانية الوصول إلى الخدمات والبرامج العامة المدعوم بالخدمات اللغوية. وإذا شعرت بأننا لم نقدم لك خدمات الترجمة الشفهية الكافية أو حرمناك من الحصول على مستند مترجم متاح، فيُرجى طلب نموذج الشكوى الخاص بنا لتوافينا بتعقيباتك.
RB-89A (9/21) طلب مراجعة المجلس
ملاحظة: يُعد الإصدار 9/21 تحديثًا للتعليمات فقط. سيتم قبول الإصدارين 11/18 و9/21 من قِبل المجلس.
الطرف المتقدم بطلب مراجعة المجلس لقرار قاضي قانون تعويض العمال مجلس تعويض العمال، وإرسال نسخة إلى جميع الأطراف المعنية الأخرى. ي غضون 30 يومًا بعد إشعار تقديم قرار قاضي قانون تعويض العمال.
RB-89.1A (9/21) الطعن في طلب مراجعة المجلس
ملاحظة: يُعد الإصدار 9/21 تحديثًا للتعليمات فقط. سيتم قبول الإصدارين 11/18 و9/21 من قِبل المجلس.
الطرف الذي قام بالطعن في طلب مراجعة المجلس لقرار قاضي قانون تعويض العمال مجلس تعويض العمال، وإرسال نسخة إلى جميع الأطراف المعنية الأخرى. في غضون 30 يومًا بعد تقديم طلب المراجعة للطرف الذي قام بالطعن.
RB-89.2A (11/18) طلب إعادة النظر/المراجعة الكاملة من قِبل المجلس الطرف المتقدم بطلب مراجعة كاملة من قِبل المجلس لقرار اللجنة التابعة للمجلس. مجلس تعويض العمال، وإرسال نسخة إلى جميع الأطراف المعنية الأخرى. في غضون 30 يومًا بعد إشعار تقديم قرار اللجنة التابعة للمجلس.
RB-89.3A (11/18) الطعن في طلب إعادة النظر/المراجعة الكاملة من قِبل المجلس الطرف الذي قام بالطعن في طلب المراجعة الكاملة من قِبل المجلس لقرار اللجنة التابعة للمجلس مجلس تعويض العمال، وإرسال نسخة إلى جميع الأطراف المعنية الأخرى في غضون 30 يومًا بعد تقديم طلب المراجعة الكاملة لدى الطرف الذي يقوم بالطعن.
WTC-HIPAAA (4/17) تصريح طوعي بموجب قانون إخضاع التأمين الصحي لقابلية النقل والمحاسبة لمركز التجارة العالمي متطوع عانى من إصابة/مرض في موقع مركز التجارة العالمي أو مدفن مخلفات فريش كيلز أو بالقرب منهما بتاريخ 9-11-01 أو بعده. مجلس تعويض العمال ينبغي التقديم إلى جانب النموذج WTCVol-3. راجع النموذج للحصول على تعليمات كاملة.
WTC-VCF-AUTHA (4/17) تصريح لصندوق تعويض ضحايا 11 سبتمبر (VCF) في مركز التجارة العالمي متطوع عانى من إصابة/مرض في موقع مركز التجارة العالمي أو مدفن مخلفات فريش كيلز أو بالقرب منهما بتاريخ 9-11-01 أو بعده. مجلس تعويض العمال نبغي التقديم إلى جانب النموذج WTCVol-3. راجع النموذج للحصول على تعليمات كاملة.
WTCVol-3A (9/21) طالبة بالتعويض من قِبل متطوعي مركز التجارة العالمي تطوع عانى من إصابة/مرض في موقع مركز التجارة العالمي أو مدفن مخلفات فريش كيلز أو بالقرب منهما بتاريخ 9-11-01 أو بعده. مجلس تعويض العمال (Workers' Compensation Board)، صندوق بريد 5205، Binghamton، نيويورك 13902-5205 عد تقديم WTC-12 في الوقت المناسب، قم بتقديم مطالبة. راجع النموذج للحصول على تعليمات كاملة.

المنشورات

العاملون